Hi ha dos enfocaments generals per tractar la fibril·lació auricular :
- Intenta alliberar la fibril·lació auricular i restaurar i mantenir un ritme cardíac normal ( llegir sobre l'estratègia de control del ritme )
- Permetre que la fibril·lació auricular persisteixi mentre controla la freqüència cardíaca ( llegir sobre l'estratègia de control de la taxa )
Tenint en compte aquestes dues opcions, sense saber res més, pràcticament qualsevol persona començaria preferint l'enfocament de control del ritme.
Tanmateix, en la pràctica real, aquest enfocament sovint resulta menys efectiu i menys segur que l'enfocament del control de la velocitat.
El motiu pel qual l'estratègia de control del ritme sovint és un problema és que els fàrmacs antiarrítmics solen ser necessaris per restaurar i mantenir un ritme cardíac normal. Aquests fàrmacs solen ser relativament ineficaços, relativament tòxics o ambdós. (Tingueu en compte que, en alguns pacients, es pot desfer la fibril·lació auricular amb un procediment d'ablació .)
El que preocupa especialment els medicaments antiarrítmics és la seva toxicitat única, que sovint els fa difícils i relativament arriscats administrar i prendre. Hi ha dos tipus generals de toxicitat que s'observen habitualment amb fàrmacs antiarrítmics:
- Els tipus habituals d'efectes secundaris que es veuen amb moltes drogues, com ara al·lèrgies, insomni, alteracions gastrointestinals, etc.
- Proarrítmia, que planteja el major problema amb els medicaments antiarrítmics.
Proarrítmia
"Proarrítmia" significa simplement causar arítmies cardíaques. És a dir, en lloc d'eliminar les arítmies, aquests fàrmacs poden produir-los. Els fàrmacs antiarritmics funcionen canviant les propietats elèctriques del teixit cardíac. Resulta que cada vegada que canvieu aquestes propietats elèctriques, es poden produir dues coses diferents: és possible que es produeixin menys arítmies (quina és la fi), o és possible que es produeixin més arítmies.
Pitjor encara, els tipus d'arítmies produïdes amb proarrítmia (en contrast amb la fibril·lació auricular) poden ser fatals. Per tant, en qualsevol moment s'utilitzen fàrmacs antiarrítmics, hi ha almenys un cert risc de causar arítmies que amenacen la vida, cosa que hauria de fer que els metges i els pacients es resisteixin a usar-los, llevat que siguin realment necessaris.
Alguns fàrmacs tenen més probabilitats de produir proarrítmia que d'altres i alguns pacients tenen més probabilitats d'experimentar proarrítmia que altres. Cal tenir en compte la probabilitat de proarrítmia amb un medicament en particular en un pacient abans que es prescriguin aquestes drogues.
Tractar la fibril·lació auricular
Sis medicaments antiarrítmics s'utilitzen sovint per tractar la fibril·lació auricular: propafenona (Rhythmol), flecainida (Tambocor), sotalol (Betapace), dofetilida (Tikosyn), amiodarona (Cordarone) i dronedarona (Multaq). Per a tots els que prenguin aquests fàrmacs, el tractament ha de ser acuradament individualitzat per minimitzar el risc de toxicitat, però es poden fer les següents generalizacions:
- El ritme i el tambocor són relativament ben tolerats, sempre que no provoquen proarretmia. En pacients joves i sans, que no presenten una malaltia cardíaca subjacent i tenen un risc molt baix de desenvolupar malalties del cor, també produeixen proarrítmia molt baixa. I en aquests pacients, poden ser una bona opció per tractar de restaurar un ritme normal en pacients amb fibril·lació auricular. Es consideren moderadament eficaços. Tanmateix, en pacients que tenen algun tipus de malaltia cardíaca subjacent o que tenen un major risc de desenvolupar malalties del cor, aquests fàrmacs són especialment susceptibles de provocar una proarretmia potencialment mortal i sempre s'han d'evitar.
- El Betapace i el Tikosyn també són relativament ben tolerats, sempre que no provoquen proarretmia. Tanmateix, aquests fàrmacs poden produir proarrítmia en qualsevol persona i s'han de prendre precaucions acurades pels metges per minimitzar el risc. De fet, en el cas de Tikosyn, la FDA ha declarat que els metges han de fer una formació especial abans que se'ls permeti administrar aquesta droga. Aquests fàrmacs són moderadament eficaços en el control de la fibril·lació auricular.
- Cordarone és un medicament antiarrítmico veritablement únic. Tot i que és més eficaç que qualsevol altre fàrmac en el tractament de la fibril·lació auricular, i mentre produeix una relativament poca proarrítmia, és molt probable que produeixi altres efectes secundaris que puguin ser bastant significatius i fins i tot perjudicials per la vida. Com a resultat, Cordarone hauria d'evitar sempre que sigui possible. Quan s'utilitza, s'ha de fer un seguiment acurat de la toxicitat, sempre que el pacient pren el fàrmac i durant diversos mesos després de la detenció del medicament. Podeu llegir aquí els aspectes únics de Cordarone .
- Multaq és cosí de Cordarone i es va desenvolupar amb l'esperança que seria tan eficaç com Cordarone sense la toxicitat. Però, si bé Multaq és de fet menys tòxic que Cordarone, no és tan eficaç en el control de la fibril·lació auricular. A més, Multaq no es pot utilitzar en persones que han tingut insuficiència cardíaca . Aquí hi ha més informació sobre l'ús de Multaq en el tractament de la fibril·lació auricular.
La línia inferior
Hauria de quedar clar que el tractament de la fibril·lació auricular amb fàrmacs antiarrítmics, és a dir, l'estratègia d'intentar restaurar i mantenir un ritme normal, pot ser molt problemàtic. Per aquest motiu, sumat al fet que els assajos clínics no han demostrat cap benefici global en aquesta estratègia de tractament, és millor que els pacients eviten totalment els fàrmacs antiarrítmics i optin per una estratègia de tractament de control de la taxa.
Fonts:
Fogoros, RN. Tractament de les arritmias supraventriculares. A: Fogoros, RN. Drogues antiarrítmiques: una guia pràctica. Blackwell Publishing, Malden, MA: 2007.
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, Societat Europea de Cardiologia, et al. Gestió dels pacients amb fibril·lació auricular (Recopilació de les Recomanacions ACCF / AHA / ESC i 2011 de l'ACCF / AHA / HRS del 2006): Un informe de la Guia de Pràctica de l'Associació Americana de Cardiologia / Associació Americana del Cor . Circulació 2013; 127: 1916.