R-EPOCH, també anomenat EPOCH-R, és un esquema de quimioteràpia combinat que s'utilitza per tractar certes malignies, especialment determinats tipus de limfoma agressiu no Hodgkin .
El règim de fàrmacs consisteix en els següents agents:
- R = Rituximab
- E = fosfat d'etoposida
- P = Prednisona
- O = sulfat de Vincristina (Oncovina)
- C = ciclofosfamida
- H = Clorhidrato de Doxorubicina (Hidroxiadunorubicina)
R-EPOCH vs. R-CHOP
Si ja coneixeu l'acrònim R-CHOP , un règim comunament utilitzat per al limfoma no Hodgkin, podeu pensar que R-EPOCH és una versió "remenada" de R-CHOP amb algunes diferències importants.
R-EPOCH difereix de R-CHOP no només en l'addició d'etopósida, sinó també en el lliurament programat dels agents de quimioteràpia i les seves dosis al cos.
A R-EPOCH, les quimioteràpies s'introdueixen a concentracions variables durant un període de temps més llarg-quatre dies. Això contrasta amb el tradicional R-CHOP, de manera que per a cada cicle, el CHOP es lliura alhora, en una trucada administració de tipus bolus.
Què és DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, també anomenat DA-EPOCH-R, descriu un règim amb etopósida ajustada a dosis, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina (i rituximab). En aquesta variant del règim, les dosis de les quimioteràpies s'ajusten per intentar maximitzar l'eficàcia.
El règim DA-EPOCH es va desenvolupar a l'Institut Nacional del Càncer (NCI) a partir de la hipòtesi que l'optimització de la selecció de fàrmacs, el calendari de fàrmacs i l'exposició a fàrmacs de les cèl·lules cancerígenes produiria millors resultats que el règim de CHOP en pacients amb Hodgkin no agressiu limfoma.
Es va desenvolupar un règim d'infusió contínua de 96 hores, per la qual s'administra DA-EPOCH cada 21 dies.
Els ajustaments de dosis a doxorrubicina, etopósida i ciclofosfamida es realitzen a partir del recompte més baix (nadir absolutament neutrófili) del cicle anterior.
Recerca sobre R-EPOCH per a subconjunts de DLBCL
Els limfomes s'agrupen generalment en dues categories principals: el limfoma Hodgkin (HL) i el limfoma no Hodgkin (NHL). El limfoma de cèl·lula B difusa gran (DLBCL) és la NHL cel·lular B més freqüent, que representa el 30 al 35% dels casos i afecta a pacients de totes les edats.
L'Organització Mundial de la Salut (OMS) classifica el DLBCL en quatre categories principals. La major categoria -DLBCL no especificada d'una altra manera- es pot subdividir encara més en tres subtipus basats en la cèl·lula d'origen, incloent el centre germinal B-cell-like (GCB), la B-cell activada (ABC) i el limfoma primari mediastinal B (PMBL).
En altres paraules, quan es mira el nivell molecular, DLBCL és un grup divers de limfomes i diferents tipus de DLBCL poden tenir diferents pronòstics amb tractament . A més, un tipus de limfoma agressiu relacionat s'anomena linfoma "doble cop". DHL té anomalies genètiques específiques que poden afectar els resultats. L'ús de tota aquesta informació sobre DLBCL pot alterar potencialment el tractament, però actualment és una mica d'una àrea inestable i el tema de la investigació en curs.
Al mateix temps, es va esperar que els resultats amb una R-EPOCH ajustada a la dosi fos superior a R-CHOP en general per als pacients amb DLBCL. Tot i que això pot ser cert en subconjunts seleccionats, sembla que no és el cas en general, almenys en funció de l'evidència existent.
Un estudi de 524 participants va comparar l'eficàcia dels règims R-CHOP i DA-R-EPOCH en el tractament dels pacients amb DLBCL, específicament en els subtipos GCB i ABC. Els participants van ser assignats a rebre R- CHOP o DA-EPOCH-R, i en un seguiment mitjà d'uns cinc anys, els resultats de supervivència van ser similars entre els grups. DA-EPOCH va mostrar un augment de la toxicitat, però això s'esperava en funció de la intensitat màxima de la dosi.
Tot i això, els investigadors van assenyalar ràpidament que calen més anàlisis per determinar l'efecte de diversos règims en subconjunts específics de pacients amb DLBCL.
DLBCL amb alta expressió Ki-67
El Ki-67 és un marcador que s'ha utilitzat en diversos càncers com a índex de proliferació, és a dir, un marcador de creixement cel·lular pel que fa a la divisió cel·lular. Es preveu que els tumors amb alta proliferació tinguin una expressió elevada de Ki-67.
El règim EPOCH es va desenvolupar en part basant-se en el concepte que l'extensió de l'exposició a fàrmacs pot produir una millor eficàcia antitumoral que un règim bolus, com ara CHOP.
En un estudi previ, es va determinar que els pacients amb DLBCL amb alta expressió de Ki-67 rebien beneficis de supervivència limitats a partir de la teràpia R-CHOP. Per tant, l'estudi d'Huang i col·legues va tenir com a objectiu investigar si R-EPOCH és superior a R-CHOP en pacients amb DLBCL no tractats amb alta expressió de Ki-67.
Huang i els seus col · laboradors van administrar R-EPOCH com un règim de primera línia en pacients amb DLBCL amb elevada expressió de Ki-67 i van comparar l'eficàcia del tractament de la teràpia R-EPOCH i R-CHOP en aquest subgrup mitjançant controls de parell coincident. Els seus resultats van suggerir que els pacients tractats amb el règim R-EPOCH presentaven una millor supervivència que els administrats al règim R-CHOP i van demanar més estudis prospectius per confirmar les troballes i identificar possibles biomarcadors pronòstics per al seu ús en associació amb la teràpia R-EPOCH .
Limfoma de doble cop
Els limfomes de doble cop, o DHL, representen entre un 5 i un 10 per cent dels casos de DLBCL, i la majoria es pot perfilar com el tipus de centre germinal i expressar els gens BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Un petit subconjunt de DHL expressa BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) o expressa BCL-2 i BCL-6 i es denomina limfomes triples (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Els pacients amb DHL sovint presenten característiques pronòstiques pobres, una alta puntuació de l'IPI i la implicació de la medul·la òssia o del sistema nerviós central. No es coneix el règim òptim per DHL; No obstant això, els pacients que van rebre regims com R-CHOP tenen un mal pronòstic, amb una mitjana de supervivència global inferior a 12 mesos.
En una revisió retrospectiva, la supervivència sense progressió general va millorar amb programes més intensius, incloent DA-EPOCH-R, en comparació amb R-CHOP. El règim DA-EPOCH-R va donar lloc a taxes de remissió significativament més altes que els altres règims intensius.
Linfoma mediastínico primari (PMBL)
PMBL és un altre subtipus de DLBCL que representa el 10 per cent dels casos de DLBCL. Està clínicament i biològicament relacionat amb el limfoma Hodgkin esclerosante nodular, que també sorgeix de les cèl·lules B timològiques.
El PMBL és agressiu i esdevé una massa mediastinal . La majoria dels pacients presenten mutacions en el gen BCL-6. La immunochemoterapia estàndard no és efectiva i la majoria dels pacients requereixen una radiació mediastínica, que pot conduir a efectes adversos tardans. Es tracta d'un limfoma relativament rar amb moltes dades d'estudi clínic; No obstant això, les dades que recullen casos passats (estudis retrospectius) suggereixen que els règims de quimioteràpia més intensius semblen ser més efectius que R-CHOP.
En una anàlisi retrospectiva, la taxa de fracàs de R-CHOP va ser del 21%, suggerint la necessitat d'alternatives de tractament.
DA-EPOCH-R utilitza estratègies d'infusió en què les dosis dels medicaments etopósida, doxorubicina i ciclofosfamida s'ajusten amb major eficàcia. Els resultats d'un assaig de braç únic amb DA-EPOCH-R, realitzat per investigadors de la NCI, que van seguir 51 pacients durant un període de fins a 14 anys, van ser publicats en l'edició de l'11 d'abril de 2013 del New England Journal of Medicine .
En aquest estudi es van incloure 52 pacients amb limfoma cel·lular B mediastinal primari no tractat. Tots dos pacients van aconseguir una remissió completa amb la teràpia DA-EPOCH-R, i cap dels pacients amb remissió completa va desenvolupar un limfoma recurrent. Els dos pacients que no van aconseguir una remissió completa van rebre radiació i tampoc han tingut els tumors recurrents. No hi va haver proves d'altres malalties que es desenvolupessin posteriorment o efectes tòxics cardíacs.
Una anàlisi multi-institucional d'adults amb PMBL va comparar la supervivència global en pacients tractats amb aquests règims (132 pacients identificats de 11 centres contribuents, 56 R-CHOP i 76 DA-R-EPOCH). Tot i que les taxes de remissió completes eren més elevades amb DA-R-EPOCH (84 per cent enfront del 70 per cent), aquests pacients tenien més possibilitats d'experimentar toxicitats relacionades amb el tractament. Als dos anys, el 89% dels pacients amb R-CHOP i el 91% dels pacients amb DA-R-EPOCH estaven vius.
R-EPOCH per al limfoma de Burkitt en pacients amb / sense VIH
El limfoma de Burkitt és més comú en l'Àfrica equatorial que en els països occidentals. Burkitt és una malaltia que es produeix amb freqüència en pacients amb sida supressió immune. Les taxes de curació del limfoma de Burkitt als països occidentals s'apropen al 90% en els nens, mentre que només el 30% al 50% dels nens d'Àfrica es curen a causa d'una incapacitat per administrar de forma segura un tractament amb dosis altes.
Un assaig va ser realitzat per Wilson i col·legues del National Cancer Institute (NCI) i va aparèixer al New England Journal of Medicine. L'assaig va incloure dues variants d'EPOCH-R, que van incloure exposicions més llargues a concentracions més baixes de fàrmacs en lloc d'exposicions més breus a concentracions més altes de fàrmacs.
Es van incloure trenta pacients amb limfoma de Burkitt prèviament no tractat. Els pacients van rebre una de les dues variants EPOCH-R, depenent del seu estat de VIH. Dotze pacients amb VIH-negatius van rebre dosis regulades (DA) -EPOCH-R, mentre que 11 pacients amb VIH van rebre SC-EPOCH-RR, que és una variant de curt recorregut (SC) d'EPOCH-R que inclou dues dosis de rituximab per cicle de tractament i té una intensitat de tractament menor que DA-EPOCH-R.
L'ajust dels nivells de dosi es fa per tractar de proporcionar la quantitat òptima de fàrmac basada en la tolerància de la quimioteràpia d'una persona. Les principals toxicitats observades en el procés van ser la febre i la neutropenia (baix recompte de glòbuls blancs); no es van produir morts relacionades amb el tractament. Amb temps de seguiment mitjans de 86 i 73 mesos, les taxes de supervivència van ser del 100% i del 90%, respectivament, amb DA-EPOCH-R i SC-EPOCH-RR.
Basant-se en aquests resultats, es van iniciar assaigs per confirmar l'eficàcia de la teràpia EPOCH-R en pacients adults i pediàtrics de limfoma de Burkitt.
Una paraula de
El règim d'EPOCH ajustat a dosis es va desenvolupar a l'Institut Nacional del Càncer, basat en la hipòtesi que l'optimització de la selecció de fàrmacs, el lliurament i l'exposició causada per cèl·lules cancerígenes produiria millors resultats que el règim de CHOP en pacients amb limfoma agressiu no Hodgkin.
Tot i que hi havia l'esperança inicial que R-EPOCH aconseguís millors resultats que R-CHOP generalment en pacients amb DLBCL, ara es planteja la possibilitat que aquest règim pugui millorar els resultats de diversos subconjunts seleccionats de pacients amb DLBCL i altres tumors malignes. Si cau en aquests subconjunts, discuteixi l'opció amb el vostre metge.
> Fonts:
> Curry MA, Liewer S. Fer una elecció de tractament informada per a un limfoma agressiu no Hodgkin: el règim R-CHOP versus l'EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Teràpia de baixa intensitat en el limfoma adult de Burkitt. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Estudi aleatoritzat de fase III de R-CHOP versus DA-EPOCH-R i anàlisi molecular de limfoma gran difús de cèl·lules B no tractada: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 de desembre; Oral Abstract # 469: ASH 58 ª Reunió i Exposició Anual, San Diego, CA.