El que el personal d'oficina mèdica necessita saber
La comprensió dels conceptes bàsics dels plans d'assegurança mèdica permet que el personal de l'oficina mèdica es comuniqui efectivament amb els pacients sobre els seus beneficis d'assegurança mèdica i discuteixi els detalls del compte del pacient amb els representants de les companyies d'assegurances.
Tenir una comprensió bàsica de cada tipus d'assegurança minimitzarà les complicacions per presentar reclamacions i cobrar pagaments. Hi ha dos tipus principals de plans d'assegurança mèdica:
- Assegurança d'indemnització
- Plans d'atenció administrada
Assegurança d'indemnització
Els plans d'assegurança d'indemnització fan pagaments a l'oficina mèdica segons el model de tarifa per servei. En una tarifa per servei, l'oficina mèdica es paga un import fix per a cada tipus o unitat de servei presa. Una visita a l'oficina, proves de laboratori, radiografia o un altre servei es paga de forma individual segons el calendari de tarifes. Aquest mètode de pagament permet a l'oficina mèdica rebre el màxim reemborsament per cada episodi d'atenció.
Els pacients que tenen un pla d'indemnització paguen els serveis de la seva butxaca i busquen el reembossament dels serveis coberts del seu proveïdor del pla d'assegurança. L'oficina mèdica només es dedica a serveis que requereixen autorització prèvia .
A més, els plans d'indemnització:
- Els membres no pertanyen a una xarxa de metges
- No hi ha referències necessàries per a visites d'especialistes
- Els pagaments es fan d'acord amb el cost habitual, habitual i raonable (UCR) dels serveis coberts.
Plans d'atenció administrada
Gestionar plans d'atenció busca gestionar els costos de l'atenció sanitària per als seus membres coordinant i planificant la cura amb la xarxa de metges, especialistes i hospitals. Hi ha quatre tipus de plans d'atenció administrada:
- Organitzacions de manteniment de la salut (HMO)
- Organitzacions de proveïdors preferents (PPO)
- Organitzacions de proveïdors exclusius (EPO)
- Plans de punt de servei (POS)
A continuació es detallen les principals diferències entre aquests tipus de plans d'atenció administrada.
1. Organitzacions de manteniment de la salut (HMO)
La característica que més es destaca amb els plans d' HMO és el seu mètode de pagament capitation . Els pagaments per pacient o els pagaments de capitació són fixos, els pagaments mensuals rebuts per l'oficina mèdica per al pacient. Aquesta quantitat es manté igual, independentment de la quantitat de visites que el pacient té o del cost de les despeses incorregudes i fins i tot quan no reben atenció. Altres característiques d'un HMO són:
- Limitat als proveïdors de la xarxa excepte en casos d'emergència
- Es requereixen referències per veure un especialista
- Es requereix autorització prèvia per a determinats serveis
- Els membres no tenen copays deduïbles i mínims
2. Organitzacions de proveïdors preferents (PPO)
Els PPO són similars als plans d'indemnització de moltes maneres. Tant els PPO com els plans d'indemnització es paguen pel mètode de tarifa per servei. En una tarifa per servei, l'oficina mèdica es paga un import fix per a cada tipus o unitat de servei presa. Una visita a l'oficina, proves de laboratori, radiografia o un altre servei es paga de forma individual segons el calendari de tarifes. Aquest mètode de pagament permet a l'oficina mèdica rebre el màxim reemborsament per cada episodi d'atenció. Altres característiques d'un PPO són:
- Els proveïdors de fora i de la xarxa autoritzats, els pacients paguen menys quan s'utilitzen els proveïdors de la xarxa
- No cal referències per veure un especialista
- Es requereix autorització prèvia per a determinats serveis
- Els membres poden ser responsables de deduïbles, copays i coseguros
3. Organitzacions de proveïdors exclusius (EPO)
Les EPO són similars però més restrictives que les PPO.
- Limitat als proveïdors de la xarxa excepte en casos d'emergència
- No cal referències per veure un especialista
- Es requereix autorització prèvia per a determinats serveis
- Els membres poden ser responsables de deduïbles, copays i coseguros
4. Plans de punt de servei (POS)
Els plans de POS són una cruïlla entre els plans de PPO i els plans d'HMO. Els plans de TPV ofereixen serveis fora de xarxa, però, alguns d'ells poden ser limitats, reduïts o no disponibles.
- Els proveïdors de fora i de la xarxa autoritzats, els pacients paguen menys quan s'utilitzen els proveïdors de la xarxa
- Es requereixen referències per veure un especialista
- Es requereix autorització prèvia per a determinats serveis
- Els membres poden ser responsables de deduïbles, copays i coseguros