Una valoració dels contractes de pagador d'assegurances, també coneguts com a contractes d'atenció administrada, ofereix a l'oficina mèdica l'oportunitat de determinar si l'acord de proveïdor és just, competitiu i actualitzat. Una anàlisi exhaustiva dels seus contractes d'atenció administrada inclou els termes del contracte, les directrius de facturació, els acords de pagament i altres disposicions contractuals pertinents.
Conèixer l'estat actual dels contractes d'atenció administrada permeten a l'oficina mèdica:
- Pren decisions importants sobre la modificació, renovació, renegociació o resolució de contractes
- Auditeu reclamacions passades per determinar si els pagaments es paguen d'acord amb el contracte
- Identifica qualsevol discrepància dins del llenguatge del contracte
The Essentials
Els contractes d'atenció administrada identifiquen i descriuen un mínim de set àrees específiques. Aquí és el que hauria de buscar durant l'avaluació de la cura administrada.
- Termes i definicions: assegureu-vos que tots els termes i definicions siguin clars, precisos i exactes. Tingueu en compte la imprecisió i prestar especial atenció, especialment per a termes com ara els serveis coberts, la condició d'emergència i la necessitat mèdica o mèdica.
- Lliurament de serveis: Obteniu una llista clara i completa del que es defineix com a "Serveis coberts". Alguns contractes no estableixen o defineixen clarament el que considera el pagador com un servei cobert i pot ser difícil d'interpretar.
- Compensació: una vegada que s'han acordat els termes de la compensació del pagador. Assegureu-vos que inclou un calendari de tarifes definit, com determina la UCR (habitual, habitual i raonable), les normes i normes de facturació i codificació i un marc de temps de pagament raonable
- Obligacions d'oficines mèdiques: Assegureu-vos que les obligacions de l'oficina mèdica s'indiquen d'acord amb les lleis estatals i federals.
- Obligacions de l'organització de l'atenció administrada: hi ha tres àrees pertinents a tenir en compte al revisar aquesta secció.
- Assegureu-vos que el procés i els criteris de credencials siguin específics i clars
- Identifiqueu qualsevol programa de millora de la qualitat o altres iniciatives que puguin afectar el pagament
- Mantingueu informat l'actualització de l'oficina mèdica i informeu-vos de la informació de contacte de l'organització, inclosa l'adreça, el número de telèfon. i lloc web.
- Confidencialitat: l' organització assistencial administrada ha de mantenir registres mèdics confidencials, inclosos els registres financers d'acord amb les lleis estatals i federals.
- Termes i terminis del contracte: els termes han de ser específics i clarament definits amb una data d'inici i una data de finalització. Eviteu redactar paraules que utilitzen dates de renovació, o anuals i anuals. A més, el contracte ha de requerir un avís previ d'avís de resolució si alguna de les parts decideix finalitzar l'acord o decideix no renovar els termes del contracte.
Llegiu atentament tots els accessoris, esmenes o clàusules del contracte per identificar qualsevol text que pugui limitar els serveis que l'oficina mèdica pot oferir o reemborsar els serveis prestats.
Negociació
Negociar contractes d'atenció administrada requereix un coneixement ampli del procés de contractació.
Això generalment inclou taxes de reemborsament, dates efectives i de rescissió, directrius de presentació de reclamacions, condicions de pagament i altres disposicions contractuals.
Abans d'intentar renegociar el contracte, tingueu en compte el següent:
- Realitzeu una avaluació del mercat per reavaluar la barreja de casos
- Compareu els contractes per determinar si hi ha un equilibri amb la competència del mercat
- Feu un enfocament realista sobre els mètodes de pagament