Història i millors pràctiques per a lesions espinals potencials
La restricció del moviment espinal s'utilitza per reduir la manipulació de la columna vertebral i protegir, en la mesura del possible, la medul·la espinal per més insult després d'una possible lesió vertebral. El terme ha existit des de la dècada de 1980, però ha evolucionat per significar alguna cosa molt diferent de la seva definició original.
En l'atenció prehospitalària moderna, la idea de restricció del moviment de la columna vertebral és mantenir la columna vertebral en una posició neutral en relació amb la línia de base del pacient.
Mantenir la línia de base del pacient és extremadament important en la restricció del moviment espinal. Cada pacient és diferent, i qualsevol intent de moure la columna vertebral d'un pacient al que es considera la posició anatòmica "típica" corre el risc de pressionar les àrees de la columna vertebral del pacient que no resulten lesionades o moure una columna vertebral lesionada massa lluny Alineació normal.
Per comprendre veritablement els principis de la restricció del moviment espinal i el que intentem aconseguir, és útil conèixer la història i l'evolució dels tractaments prehospitalaris de lesió vertebral.
Evolució de les precaucions espinals
Al principi, hi va haver immobilització de la columna vertebral. Aquesta va ser l'expectativa estàndard de qualsevol metge pre-hospitalari en serveis mèdics d'emergència (EMS) per tractar sospites de lesió medul·lar. En la majoria dels llibres de text i revistes industrials primerenques, la lesió específica es referia gairebé sempre a lesions de la columna vertebral cervical i el procediment actual sovint es deia immobilització cervical (o c-espina).
La lesió espinal sospitosa es va iniciar com una avaluació basada en la presentació. Això significa que les espines dels pacients no es van immobilitzar simplement com una resposta als seus mecanismes de lesió . En lloc d'això, la immobilització de la columna es va aplicar a pacients amb dolor al coll després d'una lesió important (caiguda prolongada o col.lisió de vehicles a motor, per exemple), proves de paràlisi o inconsciència .
Els primers respondre van tenir una àmplia gamma de mecanismes que consideraven prou significatius com per garantir la immobilització espinal. En moltes parts del país, les caigudes a nivell del sòl no es consideraven prou motiu per immobilitzar la columna vertebral d'un pacient, sovint fins i tot en presència de dolor al coll i proves clares que el pacient va colpejar el cap.
A la darrera meitat de la dècada dels vuitanta, les anècdotes de pacients amb el que posteriorment es coneixien com a fractures cervicales "ocultes" van conduir els metges d'emergència a pacients amb radiografia de forma rutinària després de gairebé qualsevol mecanisme de lesió amb potencial de traumatisme al cap o un antorrupción efecte (batre el cap cap enrere i endavant, pressionant el coll). Els pacients es presentaran davant del departament d'emergències que es queixen de dolor al coll després de ser donats d'alta d'una visita anterior. La majoria d'aquests pacients havien estat tractats pel que, en el moment, es consideraven mecanismes menors de lesions amb petites queixes. Alguns d'aquests pacients van trobar fractures cervicals en la radiografia després d'haver tornat a l'ER.
A mesura que es van filmar més coll de pacients al departament de raigs X, es van trobar més fractures. S'assumeix que era més fàcil fracturar les vèrtebres del que es pensava originalment possible.
Impulsada en alguns casos per por a litigis de negligència, els documents d'emergència van augmentar la freqüència de raigs X de la columna vertebral cervical fins que eren omnipresents en tot, des del nivell del sòl, cauen en ferides de bala.
La formació prehospitalària es va ampliar per especificar que qualsevol possible mecanisme que pogués pressionar al coll indicava la necessitat d'immobilitzar la columna vertebral. Es va ensenyar a EMT i als paramòdics a assumir una lesió medul·lar en qualsevol pacient que caigués i assumir les caigudes com a mecanisme de lesió per a qualsevol pacient que inicialment es presentés com a inconscient.
El terme immobilització de la columna donava pas a les precaucions espinals ja que el tractament es va fer tan comú com l'oxigen.
Es va considerar que la inmovilización espinal tenia el mateix nivell de control del control de les vies respiratòries i el control del sagnat en el pacient traumàtic.
Reducció de raigs X condueix al canvi
Totes aquestes radiografies eren pacients cars i potencialment exposats a radiació innecessària. Dos grups independents de metges van desenvolupar eines d'avaluació per ajudar els metges d'emergència a identificar els pacients que realment necessitaven tenir els seus colls radiogràfics. La regla NEXUS i la norma canadenca C-Spine van ser una mica vacil·lants implementats en departaments d'emergència als Estats Units i Canadà.
Els paramédicos van sospitar dels documents ER que esquinçaven els collarets cervicals i es retorçaven els caps dels pacients d'un costat a l'altre. Una vegada que la pràctica es va obtenir un ús generalitzat, els paramòmics van començar a preguntar per què el pacient s'hauria de col·locar en les precaucions espinals en el camp simplement perquè els metges d'emergència eliminessin l'equip al passadís ER.
Aviat, es van realitzar estudis per avaluar l'ús de les eines com a predictors per als quals els pacients necessiten ser immobilitzats en primer lloc. Els paramédicos van ser provats per veure si podíem identificar els pacients i els documents ER. A mitjans de la primera dècada d'aquest segle, els sistemes d'EMS als Estats Units van ser tan propensos a no "netejar" les espines cervicals a l'entorn prehospitalari.
Interrogant sobre l'estatus quo
A mesura que la llum brillava més brillant en la pràctica de la immobilització espinal o precaucions espinals, alguns proveïdors prehospitalaris i metges van començar a qüestionar completament la pràctica. L'ús d'escuts durs era particularment dolent, donant lloc a dolor de pressió i dolor en els pacients que havien de quedar-se a les juntes en passadissos ER per hores.
Els colls d'espina cervical (també coneguts com colls d'extricació o collarets c) estan destinats a assegurar la columna vertebral cervical i restringir el moviment del cap després d'una possible lesió vertebral. Molt sovint s'apliquen erròniament o es dimensionen incorrectament i hi ha algunes proves que suggereixen que podrien augmentar la pressió intracraneal en pacients amb lesions del cap tancades .
Estirat sobre un escut dur amb el cap assegurat al dispositiu, fins i tot quan el tors també està ben fixat, encara proporciona un important moviment durant el transport a l'hospital. La física simple sosté que la distribució del pes i la forma del cos del pacient permetran que el seu tors canviï molt més que el seu cap, posant la força a la columna cervical lateralment, així com comprimir i distendre les vèrtebres.
La manca d'assaigs controlats aleatoris per a l'ús d'escuts durs i colls de columna vertebral cervical ha portat a que alguns sistemes EMS redueixin significativament l'ús d'aquestes dues modalitats. El comtat de San Joaquin, Califòrnia va ser el primer sistema EMS al país que es va negar a permetre que els EMT i els paramòdics utilitzessin o portessin els escuts de totes les ambulàncies.
Restricció de moviment espinal moderna
Com que els escuts durs troben noves vides com taules de surf i tobogans de neu, la immobilització de la columna ha seguit un camí similar, passant de ser rígid i estructurat a una cosa més definida i difícil de quantificar. De fet, molts paramédicos estan trobant que és difícil documentar amb precisió els procediments utilitzats per "restringir" el moviment, que podria incloure alguna cosa tan simple com recordar a un pacient que no mogui el cap.
Les bones pràctiques inclouen l'ús de tècniques d'avaluació similars a les de la norma NEXUS o canadenca C-Spine Rule. Es pregunta el pacient per determinar el dolor latent. Si el pacient no té dolor o dolor que sembla ser lateral a la línia mitjana per indicar que no està a la proximitat directa de la columna vertebral, el paramèdic palpitava la columna vertebral. Si no es troba cap tendresa o deformitat, el paramédico guiarà al pacient a través d'una sèrie de flexions i extensió, rotació i moviment lateral del coll. Si, durant aquest moviment, el pacient no es queixa del dolor de línia mitjana nou o augmentat, la restricció de moviment de la columna vertebral probablement s'omet.
L'avaluació adequada i precisa depèn de la capacitat del pacient de comunicar-se amb el cuidador. Si el pacient està sota la influència de l'alcohol o les drogues, el paramèdic ha de mantenir i un alt grau de sospita per a lesió espinal. Fins i tot en aquesta instància, no obstant això, el paramèdic podria no optar per utilitzar un escut i un collaret c-rígid per a l'atenció de la columna vertebral.
Un principi de restricció del moviment espinal en lloc d'immobilitzar la columna és la capacitat del pacient de restringir el seu propi moviment de columna vertebral cervical. En comptes de quedar-se en suspens i lligat de forma segura a l'escut, els pacients solen quedar-se asseguts a la camilla i es col·loca un collaret més suau per recordar que no es pot moure que per qualsevol restricció significativa del moviment.
Els pacients que no són capaços de seguir comandaments i que tenen una sospita alta per a fractures de la columna vertebral inestable, es beneficiaran d'un dispositiu conegut com a fèrula de buit. Les fèrules de buit s'ajusten als contorns del cos del pacient i es poden immobilitzar de forma més efectiva sense els impactes negatius dels escuts.
L'ús de la restricció del moviment de la columna vertebral en comptes de la immobilització de la columna vertebral és un pas en la direcció correcta per a la cura de lesions vertebrals.
> Fonts:
> Hoffman JR, segadora WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validesa d'un conjunt de criteris clínics per descartar lesions de la columna vertebral cervical en pacients amb traumatisme accidentat. Grup d'estudi d'utilització nacional d'emergència X-radiografia. N Engl J Med . 2000 Jul 13; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum en: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Avaluació de l'eficàcia clínica i seguretat dels collars de traumatisme cervical: diferències en la immobilització, efectes sobre la pressió venosa yugular i comoditat del pacient. Diari escandinau de trauma, reanimació i medicina d'emergència , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Precisió de la norma canadenca de C-columna vertebral i NEXUS per a la detecció d'una lesió clínica important en la columna vertebral cervical als pacients després d'un traumatisme accidentat: una revisió sistemàtica. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Restricció de moviment espinal: programa educatiu i d'implementació per redefinir l'avaluació i cura prehospitalària. Prehosp Emerg Care . 2014 Jul-Set; 18 (3): 429-32. Epub 2014 Feb. 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. La validació fora de l'hospital de la norma canadenca C-Spine Rule per paramédicos. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub, 24 d'abril de 2009. Erratum a: Ann Emerg Med. Jan; 55 (1): 22.