Assumptes d'acció per a classes i el futur del Medicaid
Quan es tracta de tenir cura dels fills, Medicaid defineix el que es necessita per mantenir-los sans. El 1967, el govern federal va establir el programa de detecció, diagnòstic i tractament precoç i periòdic (EPSDT), amb els següents efectes:
- Cribratge primerenc i periòdic : Cada nen té accés a una atenció preventiva i de benestar que es produeix en un calendari establert. L'objectiu és detectar els problemes abans que es puguin corregir més aviat. Els serveis inclouen, entre d'altres, l'atenció dental, les proves d'audició , les immunitzacions, la detecció del plom , els serveis de salut mental i la detecció de la visió.
- Diagnòstic : per a proves de detecció que siguin límits o positius, EPSDT requereix que Medicaid complete proves addicionals per confirmar un diagnòstic.
- Tractament : per a qualsevol diagnòstic confirmat, EPSDT requereix que l'estat pagui el tractament necessari, independentment de si aquest benefici normalment no estarà cobert per Medicaid.
L'EPSDT és un benefici obligatori que fa front i centre de cura preventiva i de benestar als nens. És responsabilitat de cada estat proporcionar aquest benefici als nens i adolescents inscrits en el programa Medicaid fins als 21 anys d'edat. Els Estats també poden optar per utilitzar-lo com a estàndard d'atenció als nens inscrits en el Programa d'assegurança de salut infantil (CHIP) . Alguns estats, tanmateix, utilitzen un estàndard diferent per al programa CHIP.
Què cal saber sobre el formulari 416 de CMS
Els Estats informen sobre la seva participació i el compliment de l'EPSDT mitjançant un formulari anomenat CMS Form 416 cada any.
El formulari trenca la població de Medicaid en diferents grups d'edat i, a continuació, pregunta quants d'aquests nens van rebre un examen o tractament particular en aquest any.
El formulari CMS 416 permet al govern federal fer un seguiment del rendiment de cada estat. La informació es pot utilitzar per veure on estan (o si) els estats es queden enrere i podria ser una oportunitat per guiar-los cap a millores en la prestació de l'atenció necessària.
El problema és que les dades es recopilen però no s'utilitzen al seu potencial.
Quan els estats no completen el formulari CMS 416 o quan són deficients a l'hora de reunir els estàndards EPSDT, no són penalitzats pels Centres per als serveis de Medicare i Medicaid (CMS).
La millora en EPSDT es produeix no perquè el govern federal faci complir les seves lleis. La millora es produeix perquè la gent s'oposa per ells mateixos. S'han presentat demandes d'acció de classe contra diferents estats per exigir la cura que se'ls va prometre. Tot i que les àrees d'EPSDT han disminuït la seva atenció curta, dental, la detecció del lideratge i els serveis de salut mental són aquells on s'ha pres la major acció legal.
On EPSDT falla en l'atenció dental
Una boca saludable és essencial per mantenir una nutrició adequada i un benestar psicològic. Malauradament, els abscessos dentals són un dels problemes més freqüents als quals s'enfronten els nens.
El 2014, només el 48% dels nens elegibles de Medicaid rebre atenció dental preventiva i quan es va identificar un problema, només el 22% va rebre tractament per a aquesta condició.
Fins i tot quan es mira el millor dels millors, amb tots els estats i els informes de Districte de Columbia, només 13 estats-Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Geòrgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Sud, Texas, Vermont i Washington, realitzades amb una taxa de 51 a 62 per cent baixa per als serveis dentals preventius.
Pel que fa al tractament, els números són encara menys impressionants. Els estats més destacats inclouen Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nova Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington i West Virginia.
On EPSDT falla en la detecció del plom
L'exposició al plom pot produir greus conseqüències per a la salut que van des de l' anèmia a trastorns conductuals i neurològics. EPSDT requereix que els nens inscrits en Medicaid siguin examinats per plom en la seva sang als 12 mesos i als 24 mesos d'edat.
Desafortunadament, després d'un finançament federal per al Programa de prevenció del Centre per a la prevenció de les famílies sanitàries i el programa de prevenció d'intoxicació per via plaguicida finalitzat el 2012, menys estats han proporcionat les dades sol·licitades al govern.
Les dades de Medicaid per a l'any 2015 mostren que només el 38% dels nens havien estat examinats pels nivells de plom sanguini requerits pel mandat EPSDT.
El Comitè Nacional d'Assegurament de la Qualitat (NCQA), una organització sense ànim de lucre, va publicar dades que estimaven que només el 66 per cent dels nens de 2 anys inscrits en Medicaid es van examinar per nivells de plom en els últims 2 anys.
On EPSDT falla en serveis de salut mental
Quan un nen entre 6 i 20 anys hagi estat hospitalitzat per una malaltia mental, és fonamental l'accés a serveis continuats de salut mental i de comportament. L'EPSDT requereix que aquests nens siguin vistos en el seguiment dins dels 7 dies posteriors a la seva alta hospitalària.
Per a l'any 2014, de mitjana, només el 44% dels nens es van veure en el seguiment en un termini de 7 dies i un 65% en els 30 dies posteriors a l'hospitalització per una malaltia mental.
Els Estats que realitzen la part superior de la classe per al seguiment de 7 dies del 62 al 76 per cent inclouen Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nova York, Oregon, Rhode Island i Vermont, però quan es tracta dels 30 -el seguiment de dia, canvia Iowa per Indiana. Aquest últim grup es va realitzar entre el 78 i el 91 per cent.
Molts medicaments, especialment estimulants, que s'utilitzen per tractar el trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat, tenen efectes secundaris. EPSDT requereix que els nens prescrits aquests medicaments es vegin dins dels 30 dies posteriors a l'inici de la medicació (fase d'inici) i que després es veuen dues vegades dins dels propers 9 mesos (continuació i fase de manteniment).
Per a l'any 2014, els estats van promediar només una taxa d'èxit del 44% per a la fase d'inici i el 57 per cent per a la fase de manteniment i manteniment.
Per a la fase d'inici, Arkansas, Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Oklahoma, Oregon i Rhode Island, i Vermont va realitzar els màxims en un 53 a 69 per cent mentre que la fase de manteniment i manteniment va assolir taxes d'èxit superiors del 63 al 84 per cent a Arkansas , Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Rhode Island, Vermont i West Virginia.
El futur del Medicaid
L'EPSDT ja està lluitant. Els Estats no ofereixen la cura dels infants de famílies i famílies de baixos ingressos que necessiten i mereixen, i el govern federal encara no ha adoptat mesures.
Sembla que aquesta tendència és poc probable que millori en breu.
L'administració de Trump té finançament federal per a Medicaid en el seu punt de mira. La proposta de la Llei d'assistència sanitària americana , tal i com va ser nomenada a la Cambra de Representants dels Estats Units, hauria reduït els fons federals a Medicaid per 800 mil milions de dòlars durant 10 anys, i va afectar la capacitat d'un estat no només per proporcionar beneficis EPSDT, sinó que els beneficis de Medicaid en general. Encara que aquesta legislació, més tard cridada Llei de Reconciliació per a la Millor Atenció, no va aprovar una votació en el Senat, estableix un precedent per al cobrament de Medicaid. Es pot proposar una altra llei en el seu lloc.
Això deixa als nord-americans per defensar-se per si mateixos. Els plets d'acció de classe han obligat a les mans dels estats a fer el correcte. Aquests són alguns dels plets més destacats que han entrat en joc en els últims anys.
- Emily Q vs. Bonta (Califòrnia)
- Societat Pediàtrica de Florida / Capítol de Florida de l'Acadèmia Americana de Pediatria contra Levine (Florida)
- GD vs. Riley (Ohio)
- NB vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs. el Districte de Columbia (Districte de Columbia)
Amb el finançament de Medicaid en situació de risc, s'espera més accions judicials d'acció en el futur.
Una paraula de
El govern federal va establir el mandat de l'EPSDT per garantir que els nens de Medicaid rebin atenció preventiva essencial i de qualitat. Tanmateix, no es fa gaire per assegurar que els estats compleixin aquesta promesa. Si el nen es nega l'atenció amb Medicaid, assenyala això al Departament de Salut del vostre estat. Si continua trobant deficiències, pot ser que tingui el millor interès per veure si hi ha un joc d'acció de classe al vostre estat per solucionar el problema.
> Fonts:
> Informe anual sobre la qualitat de l'atenció a la infància de Medicaid i el CHIP de 2015 . Lloc web de Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/quality-of-care/downloads/2015-child-chart-pack.pdf. Publicat l'agost de 2016.
> Cobertura de proves de plom a la sang per a nens inscrits en Medicaid i el Programa d'assegurança mèdica infantil. Lloc web de Medicaid.gov. https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/cib113016.pdf.
> Detecció precoç i periòdica, diagnòstic i tractament per estat. Web del Centre d'Aprenentatge i Coneixement de la Infància. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/states/epsdt. Actualitzat el 19 d'abril de 2017.
> Raymond J, Brown MJ. Nivells de plom en sang en nens i nenes <5 anys i més Estats Units, 2007-2013. Informe setmanal de morbiditat i mortalitat (MMWR). Octubre de 2016, 63 (55); 66-72. doi: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/63/wr/mm6355a6.htm.
> Ús de serveis dentals en Medicaid i CHIP . Lloc web de Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/downloads/secretarys-report-dental-excerpt.pdf. Publicat el gener de 2015.