Com els Estats utilitzen les excepcions de Medicaid per personalitzar els seus programes de Medicaid
Medicaid està finançat conjuntament pel govern federal i el govern de l'estat, per prestar assistència a particulars i famílies amb ingressos baixos que no tenen assegurança mèdica i per a qui l'assistència mèdica seria una càrrega financera significativa. Medicaid és administrat per cada estat individual, i les regles d'elegibilitat difereixen d'un estat a un altre.
Una exempció de Medicaid permet als estats provar i desenvolupar formes en què lliura els seus propis programes finançats per Medicaid que difereixen del programa federal estàndard.
Aquests programes poden tenir requisits únics d'elegibilitat, o els programes poden funcionar com organitzacions d'atenció administrada. Per exemple, els programes de Medicaid podrien ser dissenyats per a poblacions específiques en necessitat, com ara persones grans o dones embarassades.
Als Estats Units, Medicaid és el major servei social finançat per a les necessitats mèdiques i assistencials de les poblacions de baixos ingressos. Encara que tots els estats accepten actualment alguns fons de Medicaid i tenen els seus propis programes de Medicaid , aquests programes varien. A més de poder sol·licitar exempcions de Medicaid, els estats també poden "optar-se" per acceptar nous recursos i requisits de Medicaid.
Les exempcions també es poden aplicar al Programa d'assegurança mèdica infantil (CHIP), que proporciona fons federals per a que coincideixi amb fons estatals per a programes que cobreixin nens i famílies sense assegurança que tinguin ingressos baixos però que no compleixin els requisits d'elegibilitat de Medicaid.
Renúncies de Medicaid
Les exempcions de Medicaid poden tenir diversos noms.
Aquests noms inclouen 1115 exempcions (autoritzades per la Secció 1115 de la Llei de la Seguretat Social), exempcions de 1915 (autoritzades per la Secció 1915 de la Llei de la Seguretat Social), serveis d'exempció, programes d'exempció, exempcions de serveis a la llar i serveis basats en la comunitat (HCBS), així com noms únics per a estats específics.
Hi ha diversos tipus d'exempcions de Medicaid, tot i que estan subjectes a les seccions 1115 i 1915 de la Llei de la Seguretat Social:
- Les renúncies de la secció 1115 permeten projectes de recerca i demostració dissenyats per provar temporalment opcions d'elegibilitat o cobertura ampliades, així com mètodes per finançar i lliurar Medicaid. Les renúncies de la secció 1115 essencialment permeten programes "pilot" o "demostració" que s'espera que millorin o promoguin la cobertura i l'eficiència. Amb l'expansió de Medicaid sota la Llei d'Assistència Accesible, les renúncies a 1115 s'han tornat cada vegada més populars, ja que els Estats busquen formes úniques d'implementar l'expansió de Medicaid i utilitzen el finançament federal addicional que ha passat als estats per ampliar l'accés a la cobertura. Per aprovar-se, una proposta d'exempció de la Secció 1115 ha de ser neutral per al pressupost del govern federal (és a dir, el govern federal no pot gastar més amb la renúncia en lloc del que gastaria sense ella).
- Les renúncies de la secció 1915 (b) permeten als Estats desenvolupar plans d'atenció administrada de Medicaid. Les agències estatals de Medicaid poden contractar amb organitzacions d'atenció administrada (MCO) per ajudar a gestionar la qualitat, la utilització i els costos, mentre treballen per millorar el rendiment del pla i els resultats del pacient. Els MCO proporcionen serveis d'atenció mèdica als beneficiaris de Medicaid i reben el pagament d'aquests serveis del fons estatal de Medicaid.
- La secció 1915 (c) Les exempcions de serveis a la llar i de serveis basats en la comunitat (HCBS) permeten als beneficiaris rebre prestacions sanitàries a llarg termini a la llar o en entorns comunitaris fora de configuracions institucionals, com ara llars d'avis . Les tribus nadius americans poden contractar-se amb els estats per administrar les renúncies de 1915 (c) a través dels serveis de salut de l'Índia. Dins l'àmbit de l'HCBS, els estats també poden proposar exempcions de 1915 (i) i 1915 (j), i exempcions de 1915 (k), totes elles proporcionen flexibilitat addicional per proporcionar HCBS als residents elegibles.
- La secció 1915 (b) i 1915 (c) combinada o concurrent permet que un estat proporcioni els serveis identificats a la secció 1915 (c) mitjançant la contractació amb organitzacions d'atenció gestionada definides a la secció 1915 (b). Les organitzacions de cures gestionats contractats ofereixen serveis d'atenció domiciliària i de base comunitària.
Regles i procés d'aprovació de la renúncia
Cada tipus d'exempció de Medicaid té diverses regles que s'hi apliquen. Aquesta pàgina conté un bon resum de les diferents renúncies, la seva utilització i els requisits que s'apliquen a cadascun d'ells.
Podeu trobar una llista de totes les renúncies aprovades i pendents de Medicaid al lloc web de Medicaid. Les propostes d'exempció de l'Estat són avaluades i aprovades (o rebutjades) cas per cas. Les renúncies de la secció 1115 s'aproven fins a cinc anys inicialment, amb renovacions de tres anys. Les renúncies de la secció 1915 solien ser aprovades per períodes de dos anys, però en algunes circumstàncies, també es poden aprovar durant cinc anys.
Què és la cura institucional i els serveis domiciliaris i domèstics?
Per a les persones que requereixen atenció a llarg termini, com la gent gran, Medicaid ajuda a pagar aquesta atenció a institucions, com ara llars d'avis. Això potser no sempre sigui possible ni útil per al beneficiari. La secció 1915 de Medicaid (c) Les renúncies de serveis basats en la llar i la comunitat ofereixen serveis a aquells que no viuen en residències d'ancians. Els beneficiaris poden residir en els seus propis habitatges, o poden viure amb familiars o altres cuidadors, o en residències d'assistència especial assistida o residències d'ancians i comunitats diferents de les seves pròpies llars o llars d'avis.
Medicaid "Opt-Out"
A més de les exempcions per crear programes únics de Medicaid, els estats també poden optar per "opt-out" de determinats fons de Medicaid, però encara conserven els fons establerts prèviament.
La Llei d'Assistència Econòmica ofereix fons per a l'expansió de Medicaid per a famílies de baixos ingressos, i els legisladors tenien la intenció de fer acceptar aquest finançament obligatòria, i els estats no podien conservar el seu finançament federal existent de Medicaid si no acceptessin fons d'expansió de Medicaid. Però el Tribunal Suprem en 2012 preveu que els estats no estiguin obligats a acceptar el nou finançament (i, alhora, cobreixen la part de l'Estat del cost de l'expansió de Medicaid, que eventualment serà del 10% del total), i que rebutjarà el Medicaid el finançament d'expansió no podria donar lloc a un estat que perdés els fons existents de Medicaid.
Com a resultat, hi ha 19 estats que no han ampliat Medicaid, però que continuen rebent els seus fons pre-ACA federal de Medicaid.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Visió general nacional de 1915 (c) Exempcions d'HCBS.
> Medicaid.gov. Sobre la secció 1115 Demostracions.
> Medicaid.gov. Nivells d'elegibilitat de Medicaid i CHIP. Juny de 2016.
> Medicaid.gov. Llista d'excepcions estatals.