Penseu que l'assegurança mèdica no pagarà per la cirurgia electiva? Mal. L'assegurança mèdica pagarà per la cirurgia electiva. De fet, la majoria dels procediments quirúrgics realitzats als Estats Units són cirurgies electives; la majoria es paguen, almenys en part, per una assegurança mèdica. Fins i tot Medicare i Medicaid paguen per cirurgia electiva.
La captura és que la majoria dels plans de salut només paguen la cirurgia electiva que és mèdicament necessària , i l'opinió de la vostra asseguradora sobre el que és mèdicament necessari pot ser diferent de l'opinió del vostre cirurgià.
Per què el problema de la cobertura de la cirurgia electiva confon les persones
La gent pensa que l'assegurança mèdica no pagarà la cirurgia electiva perquè confon el terme "electiu" amb el terme "no mèdicament necessari". No són el mateix.
Una cirurgia electiva és un procediment quirúrgic que pot triar, o trieu ( triat ) que no hi hagi. Algunes cirurgies electives són mèdicament necessàries; alguns no ho són.
Cada pla de salut tindrà una definició lleugerament diferent de la necessitat mèdica. No obstant això, en general, un procediment quirúrgic mèdicament necessari:
- Tracta o diagnostica una malaltia, lesió, deformitat, malaltia o símptomes significatius, com ara dolor intens.
- Es pot exigir que el vostre cos funcioni de la forma en què se suposa que ha de funcionar o el més a prop possible.
Exemples de cirurgia electiva i cirurgia mèdicament necessària
- Electius i mèdicament necessaris . Tens una artritis severa en el genoll . Has provat tractaments com injeccions articulars, fàrmacs antiinflamatoris no esteroïdals i fins i tot ha perdut pes. Té dificultats per pujar i baixar les escales del pòrtic davanter. El vostre cirurgià ortopèdic diu que necessiteu un reemplaçament del genoll . Programeu la cirurgia per al proper mes de setembre perquè els vostres néts arriben a visitar durant l'estiu i no voleu que es recuperin durant la seva visita.
La cirurgia és mèdicament necessària perquè la necessiteu per permetre que el genoll funcioni el més a prop possible de la forma en què se suposa que ha de funcionar. La cirurgia és electiva, ja que podeu optar per retardar-la fins al setembre, optar per tenir-la la propera setmana o triar abandonar-la per complet i deixar-se passar i sentir-se dolgut. La majoria dels plans de salut cobreixen aquesta cirurgia.
- No optativa i mèdicament necessària. Vostè està tirotejat al coll en un accident de caça. Estàs perdent una gran quantitat de sang i tens problemes per mantenir les vies respiratòries. Vostè és portat per helicòpter al centre de trauma, on vostè és ràpidament portat a la cirurgia.
Aquesta cirurgia d'urgència no era electiva. Si haguessis optat per renunciar a la cirurgia, hauríeu mort, ràpidament. No s'ha pogut ajornar la cirurgia. De fet, tenia la sort d'haver-ho fet fins i tot a la sala d'operacions amb vida. La cirurgia era mèdicament necessària per controlar l'hemorràgia, protegir les vies respiratòries i reparar els danys causats per la ferida de bala. La majoria dels plans de salut cobreixen aquesta cirurgia, tot i que, depenent de les circumstàncies de l'accident, també es pot qüestionar la responsabilitat del tirador.
- Electius però no mèdicament necessaris . Estàs veient signes d'envelliment i no et sento bé sobre la teva aparença. Heu provat els complements de Botox i dèrmics , però us sembla que podria veure's millor. El cirurgià plàstic suggereix que un rentat de cara complet és l'únic procediment que pot produir l'efecte que desitgeu. L'heu programat per al mes que ve.
El rentat de cara no és mèdicament necessari perquè la teva cara funciona bé. Podeu tancar i obrir les parpelles correctament, posar menjar a la boca i mantenir-lo allà. El rentat de cara és electiu, ja que podeu optar per tenir-lo o triar no tenir-lo. La majoria dels plans de salut negarien aquesta cirurgia. És probable que hàgiu de pagar per tu mateix.
La majoria dels plans de salut cobreixen la cirurgia electiva que és mèdicament necessària sempre que seguiu les normes de gestió mèdica del pla de salut. Si el vostre pla de salut requereix autorització prèvia , obteniu-lo. Si el vostre pla de salut requereix que utilitzeu un proveïdor a la xarxa , feu-ho. Si el vostre pla de salut no accepta que la vostra cirurgia sigui mèdicament necessària, és poc probable que ho pagui.
Fins i tot quan un pla de salut cobreix una cirurgia electiva, rarament paga el 100% del cost. Un procediment quirúrgic electiu estaria subjecte als acords de repartiment de costos del pla de salut, de manera que és possible que hagi de pagar un deduïble o coseguro .
Àrees grises
De vegades, un pla de salut pot incloure la cirurgia electiva, encara que no sigui tècnicament mèdicament necessari. Per exemple, la majoria de les assegurances de salut cobreixen la reconstrucció mamària o la cirurgia de implants mamàries després d'una mastectomia per al càncer de mama. Molts plans de salut cobreixen cirurgies d'esterilització com la ligadura de trompes i la vasectomia.
De vegades, podeu pensar que un procediment és mèdicament necessari, però el revisor de la necessitat mèdica de la companyia d'assegurança mèdica no està d'acord. En aquests casos, vostè té dret a apel·lar aquesta decisió.
Ara que sap que l'assegurança mèdica paga una cirurgia electiva, vegeu quines altres idees errònies té sobre l'assegurança mèdica.