L'hipotiroïdisme (tiroide no actiu) és una condició mèdica greu que pot afectar significativament la seva salut. A més de causar sovint molts símptomes problemàtics (incloent-hi l'augment de pes, canvis de cabell i pell, constipació o diarrea, infertilitat, fatiga i dolors i dolors), el hipotiroïdisme també pot produir problemes mèdics greus que afecten el cor i els pulmons, el sistema gastrointestinal, sistema nerviós, ulls i músculs.
A més, pot causar diversos canvis metabòlics com la hiponatremia (baixa concentració sérica de sèrum), nivells elevats de colesterol i augment de la creatinina sèrica (una mesura de la funció renal). El hipotiroïdisme sever pot fins i tot provocar canvis cognitius, coma i mort.
Si vostè té hipotiroïdisme, és important que vostè i el seu metge tractin adequadament la condició per alleujar els seus símptomes, i per mitigar i prevenir aquests diversos problemes mèdics.
Quins són els objectius del tractament?
Els objectius en el tractament de l'hipotiroïdisme són bastant simples. Ells son:
- per normalitzar els nivells d'hormones tiroïdals (específicament els nivells de T4, T3 i TSH)
- per eliminar els símptomes d'hipotiroïdisme
- per detenir i revertir els efectes que el hipotiroïdisme tingui en diversos sistemes d'òrgans
- si un boire està present (com és de vegades el cas de la malaltia d'Hashimoto , per exemple), per reduir la seva mida
Com es fa el tractament?
En el paper, el tractament de l'hipotiroïdisme és bastant senzill.
Es tracta mitjançant la prescripció d'una preparació hormonal tiroïdal oral (generalment levotiroxina, venuda com Synthroid , una preparació T4), d'una dosi suficient per restablir els nivells normals d'hormones tiroïdals, sense produir toxicitat per massa hormona tiroidea.
Tanmateix, a la pràctica, el tractament òptim de l'hipotiroïdisme ha generat una bona controvèrsia.
Les principals controvèrsies són dues:
- Què tan baix hauria d'empènyer els nivells de TSH abans de considerar el tractament amb hipotiroïdisme?
- Està prenent T4 suficient, o hauria de ser prescrit T3?
(Per ajudar a mantenir les hormones tiroïdals en línia, llegeix una revisió ràpida de la glàndula tiroide, T4, T3 i TSH ).
Anem a considerar aquestes dues controvèrsies després de veure primer la teràpia "estàndard" per hipotiroïdisme.
El tractament "estàndard" de l'hipotiroïdisme
Els endocrinòlegs (especialistes en trastorns hormonals) recomanen gairebé universalment tractar hipotiroïdisme només amb T4. En els metges joves i sans, en general, els metges començaran amb el que s'estima que és una "dosi completa de reemplaçament" de T4 (és a dir, una dosi que se suposa que restaura completament la funció de la tiroide a la normalitat). La dosi completa de reemplaçament es calcula segons el pes corporal, aproximadament 1,6 mcg per kg. Per a la majoria de la gent, aquesta serà entre 50 i 200 mcg per dia.
En persones grans o persones amb malaltia d'artèria coronària , la iniciació de la teràpia de reemplaçament de la tiroide es fa generalment de forma més gradual; que comença amb 25-50 mcg diaris i augmenta la dosi al llarg del temps.
La gent ha de prendre T4 amb un estómac buit, en cas contrari l'absorció del medicament serà erràtica.
En general, els metges recomanen prendre el medicament al matí, i esperar almenys una hora per esmorzar (o fins i tot per prendre cafè). Prendre medicaments a l'hora d'anar a dormir, diverses hores després de l'últim menjar, també sembla funcionar i pot ser un enfocament més convenient per a moltes persones. Llegiu més sobre el moment en què es pren la medicació tiroïdal .
Es monitoritzen els nivells de TSH per ajudar a optimitzar la dosi de T4. TSH-hormona estimulant de la tiroide-es produeix a la glàndula pituïtària en resposta als nivells d'hormones tiroïdals. Així, quan els nivells d'hormona tiroïdal són baixos (com en l'hipotiroïdisme), els nivells de TSH responen augmentant, en un intent de "assotar" més hormones tiroïdals de la glàndula tiroide.
Quan l'hipotiroïdisme es tracti adequadament, els nivells de TSH normalment descendeixen al rang normal. Així, un pilar fonamental per determinar la millor dosi de T4 és mesurar els nivells de TSH .
Tot i que els símptomes d'hipotiroïdisme generalment comencen a resoldre's dins de dues setmanes després d'iniciar el tractament, triga sis setmanes perquè els nivells de TSH s'estabilitzin. Així, els nivells de TSH generalment es mesuren sis setmanes després de començar el tractament. Si els nivells de TSH romanen per sobre del rang objectiu, la dosi de T4 augmenta entre 12 i 25 mcg per dia, i els nivells de TSH es repeteixen després de sis setmanes més. Aquest procés es continua fins que el nivell de TSH arriba al rang desitjat i es resolen els símptomes. Una vegada que la dosi òptima de T4 es resol, els nivells de TSH es mesuren cada any o més després, per assegurar-se que el tractament segueix sent optimitzat.
Hi ha diferents formulacions de T4 realitzades per diferents fabricants. Tot i que totes les formulacions aprovades per la FDA es consideren adequades, la majoria dels experts recomanen seguir la mateixa formulació i no canviar, ja que els equivalents de dosificació poden variar una mica entre diferents preparacions.
Això, doncs, és l'enfocament estàndard per tractar el hipotiroïdisme, i de nou, és bastant senzill. Sembla que funciona per a la majoria de la gent; és a dir, aquest mètode de tractament dóna com a resultat la resolució dels símptomes i la restauració dels nivells normals d'hormones tiroïdals en la majoria de les persones amb hipotiroïdisme.
Però no en absolut. I aquí és on entren les controvèrsies.
Controvèrsia: quina és la destinació adequada per a TSH?
Com hem vist, mesurar els nivells de TSH és un eix fonamental en l'avaluació de l'adequació de la teràpia de reemplaçament de la tiroide.
Però no tothom accepta que un "rang normal" és per als nivells de TSH . La majoria de les principals societats endocrines consideren que l'abast normal és entre 0.5-4.5 (o fins i tot 5.0) mIU / L. No obstant això, un gran grup dissident (l'Associació Americana d'Endocrinòlegs Clínics) ha afirmat que el rang superior del normal s'ha de reduir a 3,0 mIU / L. Les persones amb nivells de TSH superiors a aquest límit superior, segons han dit, poden ser hipotiroïdals.
Aquesta pregunta és important per diversos motius, però (com hem vist), un d'ells és que, quan es tracta d'hipotiroïdisme, és important saber si el nivell de TSH mentre està en la teràpia està en el rang normal o no. Si el vostre nivell de TSH tractat és de 4,2 mIU / L, segons la majoria dels endocrinòlegs, se us tractarà adequadament; però segons una minoria important, necessita una dosi més alta d'hormona tiroïdal.
Per tant, aquesta controvèrsia en curs sovint pot complicar el tractament de l'hipotiroïdisme.
Controvèrsia: T4 Sols és adequat o hauria de ser T3?
T4 és la principal hormona tiroidea circulant, però no és l'hormona activa. T4 es converteix a T3 als teixits, segons sigui necessari. I T3 és l'hormona tiroïdal que fa tot el treball. (T4 és "simplement" una prohormona -un dipòsit de potencial T3, una forma d'assegurar-se que es pugui crear T3 suficientment a mesura que es necessiti).
Quan donem T4 i no T3, estem "confiant" els teixits de la persona amb hipotiroïdisme per convertir només la quantitat correcta de T4 a T3, en el lloc correcte i en el moment adequat. (De fet, aquesta és una raó fonamental que els endocrinòlegs utilitzen per donar a T4 sol: el cos "sap" millor quan i on necessita T3, i sempre que el subministri amb prou T4, farà el treball correcte. Quan els metges donen T3 a més de T4, són "segona adivinant" la pròpia fisiologia del cos).
No obstant això, s'ha desenvolupat una quantitat considerable d'evidències que suggereixen que, almenys en algunes persones amb hipotiroïdisme, falta una conversió eficient de T4 a T3. En altres paraules, tot i que els seus nivells de T4 poden ser normals, els seus nivells de T3 poden ser baixos, especialment en els teixits, on T3 realment fa el seu treball.
Per què la conversió de T4 a T3 pot ser anormal en algunes persones és, en aquest moment, una gran especulació, encara que almenys un grup de pacients s'ha identificat amb una variant genètica (en el gen de la diodinasa 2) que redueix la conversió de T4 a T3. En qualsevol cas, sembla que els metges haurien de tractar almenys algunes persones que tenen hipotiroïdisme amb T4 i T3.
Donar les dosis adequades de T3 és més complicat que la dosificació adequada T4. T4 està inactiu; si es dóna massa, no hi ha efectes teixits directes immediats (ja que s'ha de convertir a T3 abans que els teixits es vegin afectats). T3 és una història diferent; és l'hormona tiroïdal activa, de manera que si dóna massa, pot produir efectes d' hipertiroides directament: un risc, per exemple, a persones amb malaltia cardíaca.
En afegir T3 a T4 durant la teràpia de reemplaçament de la tiroide, la majoria dels experts recomanen administrar una proporció de T4: T3 d'entre 13: 1 a 16: 1, que és la proporció que existeix en persones sense malaltia tiroïdal. Aquesta és una proporció més alta de T4: T3 que s'ha utilitzat en la majoria dels assaigs clínics aleatoritzats.
Els assaigs aleatoris que comparaven els resultats amb T4 només per T4 + T3 generalment no han mostrat un benefici significatiu en l'ús de la teràpia combinada en poblacions de pacients amb hipotiroïdisme. Tanmateix, aquests assaigs no van ser dissenyats per explicar la probabilitat que els beneficis de la teràpia combinada es limiten a un determinat subconjunt de persones amb hipotiroïdisme. I malgrat la manca d'evidència clínica sòlida, pràcticament tots els experts estan d'acord que certes persones amb hipotiroïdisme haurien de rebre T4 i T3.
Tractar l'hipotiroïdisme: un enfocament raonable
Tenint en compte el que sabem sobre el hipotiroïdisme, els nivells de TSH i la relació entre T4 i T3, per a la majoria dels experts, un enfocament raonable del tractament d'aquesta condició es veu així:
Comenceu amb l'enfocament "estàndard", utilitzant únicament medicaments T4, avaluant acuradament tant els nivells de TSH com el nivell d'alleujament dels símptomes, i ajustant la dosificació de T4 en conseqüència. Per a la majoria de la gent, aquest enfocament funcionarà bé.
Si els símptomes d'hipotiroïdisme persisteixen tot i aconseguir nivells de TSH en l'interval d'alt-normal (és a dir, per sobre de 3 mIU / L però inferior a 5 mIU / L), cal considerar un o dos dels dos enfocaments alternatius:
1) Augmenteu la dosi de T4 prou per empènyer el nivell de TSH a menys de 3 mIU / L.
2) Afegiu T3 al règim de tractament, amb les precaucions adequades.
Abans d'escollir l'alternativa 2, molts experts recomanen mesurar els nivells de sèrum T3 i documentar que romanen a prop de la part inferior del rang de referència normal o inferior. Si els nivells de T3 es troben en l'interval normal de mitjana a alta, és molt dubtós que afegir T3 al règim de tractament millorarà les coses. ( Llegiu més sobre la mesura de la funció de l'hormona tiroidea ).
Així: Si està sent tractat per hipotiroïdisme utilitzant l'enfocament "estàndard" i els seus símptomes no s'han mitigat de manera substancial, haureu de parlar amb el vostre metge sobre com considerar un o dos d'aquests enfocaments alternatius.
Una paraula de
El tractament de l'hipotiroïdisme és de fet bastant senzill, almenys en teoria. I en la majoria de les persones amb aquesta condició, l'enfocament senzill i "estàndard" de la teràpia funciona bastant bé.
Però si l'enfocament estàndard no ha alleujat els símptomes d'hipotiroïdisme, és el moment de considerar un enfocament alternatiu "no estàndard", ja sigui presionant els nivells de TSH més avall dins del rang normal, o afegint T3 o tots dos.
> Fonts:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. EXAMEN: Tractament de l'hipotiroïdisme amb combinacions de Levothyroxine Plus Liothironine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Directrius per al tractament de l'hipotiroïdisme: preparat per la Task Force de l'Associació Americana de Tiroides sobre la substitució de l'hormona tiroïdal. Tiroide 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. La variació freqüent en el gen DIO2 prediu la línia de base del benestar psicològic i la resposta a la combinació de la teràpia triyodotironina amb tiroxina Plus en pacients hipotiroïdals. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.