Vigilància activa, cirurgia o radiació? El que diuen els estudis
A causa de l'absència d'estudis comparatius ben dissenyats, la selecció de tractaments per al càncer de pròstata ha estat molt polèmica. No obstant això, a l'octubre de 2016, dos articles destacats publicats en el New England Journal of Medicine informen resultats a 10 anys a partir de 1.643 voluntaris audaços que es van permetre assignar aleatòriament (semblant a "dibuixar palla") al tractament amb cirurgia, radiació o actiu vigilància.
El primer estudi va comparar els resultats de supervivència a 10 anys, mentre que el segon, estudi de company, va utilitzar qüestionaris per comparar el resultat de la qualitat de vida. Primer, parlarem de la pregunta de supervivència. Després debatrem sobre les implicacions de la qualitat de vida.
La importància del disseny d'estudis
Trobar als voluntaris que participin en una teràpia assignada aleatòriament, en comptes d'escollir el tractament ells mateixos, és difícil d'aconseguir. No és d'estranyar que aquest sigui l'únic estudi publicat d'aquest tipus. No obstant això, l'aleatorització és essencial per assegurar que els pacients de cada un dels tres grups siguin igualment sans i tinguin un tipus de càncer de pròstata equivalent. Sense una garantia de paritat entre els grups, els resultats de l'estudi serien poc fiables.
Comparant-se a l'estudi
El valor principal d'un estudi aleatoritzat és que els pacients amb càncer recentment diagnosticats poden obtenir informació precisa sobre com es comparen els tres mètodes de tractament més freqüents.
No obstant això, per fer comparacions precises, el perfil d'un pacient ha de ser similar als pacients que van participar en l'estudi. Per tant, revisem el perfil dels participants de l'estudi. Les edats van variar entre 50 i 69, amb una edat mitjana de 62 anys. La PSA mitjana va ser de 4,6. En un quart dels homes, el metge va poder sentir un nòdul a la pròstata amb el dit.
Nou de cada deu dels homes tenien nivells de PSA inferiors a deu (tot i que hi havia pocs pacients amb nivells de PSA entre 10 i 20). Tres quartes parts dels homes tenien Gleason 3 + 3 = 6., un cinquè tenien Gleason 7, i un de cinquanta dels homes tenia Gleason de 8 a 10.
Seguiment amb vigilància activa
El seguiment de qualsevol cosa anomenada "càncer" es troba malament amb pacients i metges. És una idea bastant nova i la metodologia segueix evolucionant. El mètode de seguiment en aquest estudi es va basar gairebé exclusivament en PSA . No es recomana l'ús de biopsies de seguiment o d'imatges amb ressonància multiparamètrica, cosa que no és habitual en els estàndards actuals. Durant els 10 anys de l'estudi, gairebé la meitat dels homes del grup de vigilància tenien una cirurgia o radiació que no era inusual. La filosofia bàsica darrere de la vigilància activa és mirar de prop els homes, i si el càncer creix, apliqueu un tractament curatiu abans que el càncer es difongui.
L'impacte del tractament sobre la supervivència
El disseny principal de l'estudi era respondre una pregunta: la supervivència. Quan els homes saben primer que tenen càncer, la majoria es consumeixen amb pensaments sobre com evitar la mortalitat precoç. Si la supervivència és la prioritat, aquest estudi clarament informa que l' enfocament del tractament no fa cap diferència .
En els tres grups, el resultat va ser el mateix. Només un 1% dels homes (un total de 17 homes) van morir de càncer de pròstata en els primers 10 anys. Aquesta xifra és encara més baixa si tenim en compte el resultat que hauria estat si els homes amb Gleason 7 i / o un nòdul palpable hagin estat exclosos de l'estudi. En els primers 10 anys, només van haver-hi sis morts en homes amb Gleason 6 i un examen rectal normal (els sis homes es van distribuir igualment entre els tres grups). L'impacte del tractament sobre la mortalitat, almenys durant els primers 10 anys, sembla irrellevant.
Què passa amb les metàstasis?
Però què passa després de 10 anys?
Aquesta no és una pregunta d'alta prioritat en els homes que estan empenta 70; Els homes dels 80 tenen més probabilitats de morir per causes alienes. Però sens dubte és una pregunta rellevant per als homes que estan en els anys 50. L'estudi presenta un risc lleugerament major de desenvolupar metàstasis per al grup d'homes que estaven en vigilància en comparació amb la cirurgia immediata o la radiació. Concretament, només 29 homes, 13 que tenien cirurgia i 16 que tenien radiació, vivien amb metàstasi després de 10 anys; mentre que 33 homes en vigilància tenien metàstasis . Això calcula un 3% més de risc de metàstasi amb vigilància en comparació amb la cirurgia immediata o la radiació. No és una gran diferència, però sens dubte és conseqüència si ets un dels homes desafortunats en el 3 per cent.
L'impacte de les metàstasis sobre la supervivència
Atès que almenys el 50 per cent dels homes que desenvolupen metàstasis eventualment moriran a causa del càncer de pròstata, sembla que, d'acord amb aquest estudi, els homes tractats amb vigilància activa tindran una taxa de mortalitat lleugerament més alta (potser un 1 a 2 per cent més) que es produeixen de 10 a 20 anys després del diagnòstic, en comparació amb els homes que són sotmesos a cirurgia immediata o radiació. No obstant això, aquest fet s'ha de prendre amb un gra important de sal, considerant que les tècniques de vigilància utilitzades eren insuficients per les normes modernes. Com es va assenyalar anteriorment, els homes només es veien amb PSA. No tenien exploració regular amb RM Múltiple paramètrica , ni tampoc no es van realitzar biòpsies aleatòries de detecció realitzades de manera programada. Aquests pacients es van deixar bastant per defensar per si mateixos. Tenint en compte aquest sorprenent nivell de negligència, una taxa de metàstasis augmentada de només el 3 per cent sembla ser bastant baixa.
La tecnologia de vigilància s'ha millorat dramàticament
Hi ha un altre motiu fonamental per creure que la taxa de metàstasi més alta que es va informar en aquest estudi sobreestima el perill de fer una vigilància activa. El perfil dels homes ingressats en aquest estudi no és típic del tipus d'homes que normalment es recomana per a la vigilància activa. Més d'un quart dels homes d'aquest estudi tenien un puntaje de Gleason de 7 o superior, un nòdul palpable detectat en l'examen rectal digital de la pròstata o ambdós. Es tracta d'un tipus de perfil de càncer molt més agressiu del que se sol recomanar per a la monitorització.
Millores tecnològiques amb la cirurgia o la radiació?
Abans de deixar la nostra discussió sobre la supervivència i passar a la discussió sobre la qualitat de vida, tinc una observació addicional per oferir. Vaig criticar la metodologia de l'estudi basant-me només en el control de PSA com a insuficient. Però, què passa amb les tècniques de cirurgia o radiació? Ens agradaria esperar una taxa més alta de cures amb la tecnologia 2016 en comparació amb el que rebien els homes d'aquest estudi? La resposta breu no. Encara que els estudis de cirurgia robòtica reporten una curació més ràpida, les taxes de curació i les taxes de recuperació sexual i urinària no han millorat. Pel que fa a la radiació del feix extern, les taxes de curació i els efectes secundaris amb la IMRT moderna es troben en el mateix rang.
La qualitat de vida importa si la supervivència és la mateixa
La recerca de la vigilància activa només té sentit quan s'interpreta a través d'una perspectiva de qualitat de vida. L'única raó per abandonar el tractament curatiu és la preocupació fonamentada que la funció sexual i urinària normal es veurà greument afectada. Si el tractament no tingués efectes secundaris, tothom podria tenir tractament; els homes podrien continuar amb la seva vida i oblidar-se de controlar més enllà d'un xec periòdic de PSA. No obstant això, abordem els problemes més freqüents relacionats amb el tractament, el risc d'impotència i incontinència.
Qüestionaris abans i després del tractament
En l'estudi d'acompanyament que avalua la qualitat de vida, tots els participants es van qüestionar sobre la seva funció sexual i el control urinari abans del tractament, 6 i 12 mesos després del tractament, i cada any després. En aquesta comparació, la cirurgia es va identificar fàcilment com la pitjor opció des del punt de vista de la qualitat de vida. Abans del tractament, només un 1% dels homes tenien incontinència urinària i necessitaven coixinets absorbents. Però això va augmentar fins al 46 per cent 6 mesos després de la cirurgia i va millorar lentament fins al 17 per cent 6 anys després. Sis anys després de la radiació, d'altra banda, només el 4 per cent dels homes requeria un coixinet. El vuit per cent dels homes en vigilància requeria un coixinet (recordeu que prop de 50 per cent d'homes en vigilància activa es va realitzar una cirurgia tardana o radiació).
L'impacte del tractament sobre la funció sexual
Crec que la manera més concisa de comunicar els resultats de l'estudi sobre la funció / impacte sexual és proporcionar-li una cita directa de l'estudi:
"En la línia de base, el 67% dels homes va informar que les ereccions eren suficientment rellevants per a les relacions sexuals, però amb 6 mesos que van caure al 52% al grup de vigilància activa, al 22% al grup de radiació i al 12% al grup de cirurgia. La funció erèctil va quedar pitjor en el grup de cirurgia en tots els punts del temps, i encara que hi va haver una recuperació del 21 per cent en 3 anys, aquesta taxa es va reduir de nou al 17 per cent als 6 anys. La taxa als 6 anys del grup de radiació va ser del 27%. La taxa del grup de seguiment actiu va ser del 41% als 3 anys i del 30% a l'any 6. "
Tot i que hi haurà un declivi inevitable de la funció sexual en el temps en aquests homes relativament grans, els resultats continuen mostrant que la cirurgia té un impacte negatiu molt més gran que la radiació o la vigilància activa. Com es va assenyalar en l'estudi, un terç dels homes d'aquest grup d'edat ja són impotents abans del tractament. Atès que els homes impotents prèviament no podien ser més impotents amb la radiació i altres efectes secundaris greus eren rars, sembla que hi ha poca motivació per evitar la radiació en el subgrup d'homes que tenen impotència preexistent.
Conclusions d'aquests dos estudis de referència
En primer lloc, les taxes de supervivència amb vigilància activa són iguals a la cirurgia immediata o la radiació a 10 anys. Per garantir taxes de seguretat i supervivència més enllà dels 10 anys, els homes que contemplen la vigilància activa haurien de descartar la presència de qualsevol malaltia de grau Gleason de 7 o superior amb una IRM multiparamètrica a la línia de base seguida d'escaneigs anuals. En segon lloc, les taxes de supervivència amb radiació equivalen a la cirurgia, però amb molt menys efectes secundaris i sexuals. A part dels seus efectes secundaris sexuals, la radiació és notablement ben tolerada. Si el tractament es considera necessari, la radiació és una manera molt millor de tractar el càncer de pròstata que amb la cirurgia.