El que cal saber quan explora els deures d'un membre mèdic
Les factures mèdiques són responsables de la presentació puntual de reclamacions mèdiques tècniques o professionals a companyies d'assegurances, incloses les oficines de metges, hospitals, residències d'ancians o altres centres d'assistència sanitària. En un entorn hospitalari , les factures mèdiques realitzen funcions diferents a les factures mèdiques que treballen en altres entorns.
Si esteu interessats a fer-se facturació mèdica, aquí teniu les dades bàsiques sobre el procés de facturació mèdica, els principals pagadors i com es fa.
1 -
Els fonaments dels plans d'assegurança mèdicaLa comprensió dels conceptes bàsics dels plans d'assegurança mèdica permet que el personal de l'oficina mèdica es comuniqui efectivament amb els pacients sobre els seus beneficis d'assegurança mèdica i discuteixi els detalls del compte del pacient amb els representants de les companyies d'assegurances.
Tenir una comprensió bàsica de cada tipus d'assegurança minimitzarà les complicacions per presentar reclamacions i cobrar pagaments. Hi ha dos tipus principals de plans d'assegurança mèdica:
- Assegurança d'indemnització: plans de tarifes per servei
- Plans d'atenció administrada
- Organitzacions de manteniment de la salut (HMO)
- Organitzacions de proveïdors preferents (PPO)
- Organitzacions de proveïdors exclusius (EPO)
- Plans de punt de servei (POS)
2 -
Programes de salut pública del governEm dicaré : Medicare és el programa federal que proporciona cobertura sanitària per més de 40 milions d'americans que inclou:
- els majors de 65 anys
- adults amb discapacitat permanent de menys de 65 anys
- individus que pateixen una malaltia renal terminal (ESRD) que és una insuficiència renal permanent que requereix diàlisi o un trasplantament renal
Medicaid : És important tenir en compte que Medicaid no és una asseguradora. Medicaid és un programa que fa pagaments mèdics en nom del destinatari.
Si existeix una responsabilitat de tercers, Medicaid sempre és el pagador d'últim recurs. Això significa que Medicaid sempre paga el darrer on hi ha altres assegurances.
TRICARE: TRICARE, part del Sistema de Salut Militar operat pel Departament de Defensa (DoD), és un programa d'assistència sanitària per als membres del servei actiu, jubilat i de guardia / reserva i les seves famílies.
CHAMPVA: Encara que és similar al TRICARE, CHAMPVA és manejat pel Departament d'Afers Veterans, i si un membre és elegible per TRICARE, CHAMPVA no pot ser elegible. Tant TRICARE com CHAMPVA sempre són secundaris a altres plans d'assegurança mèdica, amb exclusió de plans complementaris i Medicaid.
3 -
El procés de facturació mèdicaCheck-in del pacient : durant el check-in del pacient, s'inclou informació demogràfica del pacient incloent el pagador d'assegurances, el número de la política i altra informació necessària per processar una reclamació neta.
Assegurament i verificació de l' assegurança : Atès que la informació sobre l'assegurança pot canviar en qualsevol moment, fins i tot per als pacients habituals, és important que el proveïdor verifiqui l'elegibilitat de cada membre, sempre que es proporcionin els serveis. Aquest pas del procés també és necessari per obtenir informació de beneficis i autorització.
Entrada de càrrega: l' entrada de càrrega és l'entrada de càrrecs pels serveis rebuts pel pacient i inclou la vinculació adequada dels codis mèdics als serveis i procediments prestats durant la visita al pacient.
Codificació de diagnòstic, procediments i modificadors : les reclamacions de codificació permeten conèixer de forma exacta el malalt o la lesió del pacient i el mètode de tractament.
Presentació de reclamacions : un cop finalitzada la reclamació, la reclamació es presenta per al pagament al pagador de l'assegurança. Per tal de presentar reclamacions mèdiques de forma eficient, les factures mèdiques necessiten saber o tenir accés a molta informació per a cada companyia d'assegurances.
Publicació de pagaments: la publicació de pagaments inclou les funcions de publicació i dipòsit i la conciliació de les activitats de publicació amb dipòsits.
4 -
Facturació professional i facturació institucionalA la facturació mèdica, hi ha dos tipus diferents de facturació: facturació professional i facturació institucional.
Facturació professional: la facturació professional és responsable de la facturació de les reclamacions generades pel treball realitzat per metges, proveïdors i altres proveïdors no institucionals tant per a pacients externs com per a pacients ambulatoris. Els càrrecs professionals es facturen en un formulari CMS-1500. El CMS-1500 és el formulari de reclamació estàndard de tinta vermella sobre paper blanc utilitzat pels metges i proveïdors per a la facturació de reclamacions.
Facturació institucional: la facturació institucional és responsable de la facturació de reclamacions generades pel treball realitzat per hospitals, instal·lacions d'infermeria especialitzades i altres institucions per a serveis ambulatorios i hospitalaris, incloent l'ús d'equips i subministraments, serveis de laboratori, serveis de radiologia i altres càrrecs. Els càrrecs institucionals es facturen en un UB-04. El UB-04 és el formulari de reclamació estàndard de tinta vermella en paper blanc utilitzat pels proveïdors institucionals per a la facturació de reclamacions.
5 -
Facturació electrònica i facturació de reclamacions de paperLa facturació del paper no és la primera opció per cobrar les reclamacions mèdiques, però de vegades és una tasca necessària. Per descomptat, el procés de reclamacions electròniques és molt més senzill i ràpid en comparació amb el procés manual de facturació en paper.
La majoria dels majors d' assegurances ofereixen la presentació electrònica de reclamacions. Podeu triar la facturació directa o configurar un compte amb una central de compensació.
Un centre de compensació és una empresa que acceptarà totes les reclamacions i reenviarà electrònicament als pagadors d'assegurances per a la seva tramitació. També tenen modificacions en el lloc per comprovar si hi ha errors a la reclamació que ajuden a evitar retards en la facturació.
El principal avantatge de la facturació electrònica, ja sigui que useu la central de comprovació o la vostra factura directa, us permetrà accelerar el processament de reclamacions. La facturació del paper pot trigar fins a 45 dies a processar-se.
6 -
Terminologia de l'oficina mèdicaVostè voldrà familiaritzar-se amb aquests termes relacionats amb l'assegurança mèdica, la facturació mèdica, la codificació mèdica, la tecnologia de pagament i la tecnologia d'informació de salut.
7 -
Processament de reclamacions mèdiquesHaureu d'entendre les reclamacions electròniques de facturació amb versions electròniques de formularis, que són acceptats per Medicare, Medicaid i la majoria de les companyies d'assegurances. Tanmateix, encara existeixen demandes de facturació en paper i haureu de familiaritzar-vos amb el processament.
8 -
Facturació mèdica a Medicare, Medicaid i TricareAquests contribuents governamentals són una part important de la facturació mèdica. Haureu de familiaritzar-vos amb els seus processos. Exploreu cadascun a fons, així com algunes de les principals companyies d'assegurances privades.