Les reclamacions de les 10 raons principals rebutgen

Conèixer els motius pels quals les asseguradores rebutgen reclamacions mèdiques poden ajudar a limitar la quantitat de denegacions que rep la vostra oficina mèdica. L'única manera de prevenir-los és tenir consciència del que són.

1 -

Informació incorrecta de l'identificador del pacient

És important presentar una reclamació mèdica amb la informació exacta de l'identificador del pacient. Sense aquesta informació pertinent, el pla d'assegurança mèdica no pot identificar el pacient per fer el pagament o aplicar la informació de la reclamació s'aplica al compte d'assegurança mèdica adequada del pacient.

Alguns dels errors més comuns que poden causar una reclamació per negar a causa de la informació incorrecta de l'identificador del pacient són:

• El subscriptor o el nom del pacient estan escrits incorrectament
• La data de naixement del subscriptor o del pacient en la reclamació no coincideix amb la data de naixement del sistema del pla d'assegurança mèdica
• Falta el número d'abonat de la reclamació o no és vàlid
• El número del grup d'abonats no existeix o no és vàlid

2 -

S'ha finalitzat la cobertura

Verificar els beneficis d'assegurança abans de prestar serveis pot alertar a l'oficina mèdica si la cobertura d'assegurança del pacient està activa o ha finalitzat. Això us permetrà obtenir més informació d'assegurança actualitzada o identificar el pacient com a pagament propi.

3 -

Requereix autorització prèvia o precertificació

Molts serveis considerats no relacionats amb l'emergència poden requerir autorització prèvia. És habitual que la majoria dels contribuents necessitin una autorització prèvia per a serveis radiològics costosos com l'ecografia, la TC i la ressonància magnètica. Alguns procediments quirúrgics i ingressos hospitalaris també poden requerir autorització prèvia.

Els serveis que s'ofereixen a un pacient que requereixen una autorització prèvia probablement seran denegats pel pagador de l'assegurança. Els serveis no es rebutjaran si els serveis prestats es consideren com una emergència mèdica. El proveïdor pot intentar obtenir una autorització posterior dins de les 24 a les 72 hores després de rebre els serveis depenent de les directrius dels contribuents de l'assegurança.

Més

4 -

Serveis exclosos o no coberts

Les exclusions o els serveis no coberts fan referència a determinats serveis d'oficines mèdiques exclosos de la cobertura d'assegurança mèdica del pacient. Els pacients hauran de pagar el 100 per cent d'aquests serveis.

Aquesta és una altra raó per la qual és important posar-se en contacte amb l'assegurança del pacient abans de prestar els serveis. És un servei d'atenció al client pobre per facturar un pacient per càrrecs no cobertes sense fer-los conscients que poden ser responsables dels càrrecs abans del seu procediment.

5 -

Sol·licitud de registres mèdics

Alguns plans d'assegurança mèdica poden sol·licitar registres mèdics quan la reclamació requereixi més documentació per adjudicar-ne la reclamació. L'historial mèdic inclou, entre d'altres, els següents:

• Història mèdica del pacient
• Informes físics del pacient
• Informes de consultes mèdiques
• Resums de descàrrega de pacients
• Informes sobre radiologia
• Informes operatius

6 -

Coordinació de prestacions

La coordinació de les negacions de beneficis podria incloure:

• Una altra assegurança és primària
• Falta EOB ( estimació de beneficis )
• L'usuari no ha actualitzat l'asseguradora amb altra informació d'assegurança

La coordinació de beneficis és un terme utilitzat quan un pacient té dos o més plans d'assegurança mèdica. S'apliquen determinades normes per determinar quin pla d'assegurança mèdica paga primària, secundària o terciària. Hi ha diverses directrius per determinar en quin ordre l'oficina mèdica ha de facturar cada pla d'assegurança mèdica.

Més

7 -

Responsable de responsabilitat civil

Si la reclamació s'ha codificat com a accident personal o laboral, alguns operadors es neguen a pagar fins que s'hagi facturat l'assegurança d'automòbil o la companyia de compensació del treballador.

Per als serveis relacionats amb accidents, la següent assegurança de responsabilitat civil de tercers sempre s'ha de presentar com a principal:

1. Vehicle de motor o assegurança d'automòbil, incloent cap defecte, política o Med Pay
2. Assegurança de Compensació del Treballador
3. Assegurança del propietari de la llar
4. Assegurança per malversació
5. Assegurança de responsabilitat comercial

8 -

Hi falten els codis CPT o HCPCS o bé són invàlids

Perquè les reclamacions mèdiques es processin correctament, hi ha codis estàndard que s'utilitzen per identificar serveis i procediments. Aquest sistema de codificació es denomina sistema de codificació de procediment comú de salut (HCPCS i pronòstics "hicks picks").

Assegureu-vos que els codificadors mèdics estiguin actualitzats als codis HCPCS. Els canvis en els codis HCPCS s'actualitzen periòdicament a causa dels nous codis que s'estan desenvolupant per a nous procediments i els codis actuals que es revisen o rebutgen.

Més

9 -

Presentació oportuna

Tingueu en compte els terminis de presentació oportuns per a cada operadora d'assegurances. Alguns exemples de terminis de presentació puntuals inclouen:

• United Health Care: els límits de presentació oportuns s'especifiquen a l'acord del proveïdor
• Cigna: A menys que s'apliqui la llei estatal o una altra excepció,
  1. Els assistents sanitaris participants tenen tres (3) mesos (90 dies) després de la data de servei.
  2. Els proveïdors fora de la xarxa tenen sis (6) mesos (180 dies) després de la data del servei.
• Aetna: A menys que s'apliqui la llei estatal o una altra excepció,
  1. Els metges tenen 90 dies a partir de la data del servei per presentar una reclamació de pagament.
  2. Els hospitals tenen un any des de la data del servei per presentar una reclamació de pagament.
• TRICARE: Les reclamacions s'han de presentar en el termini d'un any després de la data del servei.

10 -

No hi ha cap referència en un fitxer

Alguns procediments requereixen que el pacient obtingui una referència del metge de la seva família abans que es presenti el servei.