Comprensió de la coordinació dels beneficis
La coordinació de beneficis (COB) és un terme utilitzat quan un pacient té dos o més plans d'assegurança mèdica. S'apliquen determinades normes per determinar quin pla d'assegurança mèdica paga primària (primera), secundària (segona) o terciària (tercera). Hi ha diverses directrius per determinar en quin ordre l'oficina mèdica ha de facturar cada pla d'assegurança mèdica:
Regla dependent / no dependent
La regla Dependent / No Dependent s'aplica al subscriptor del pla d'assegurança de salut i al cònjuge del subscriptor. El principal pagador és el pla d'assegurança mèdica que cobreix el pacient com a empleat, subscriptor o membre. El pagador secundari és el pla d'assegurança mèdica que cobreix el pacient com a dependent.
Regla d'aniversari
La regla d'aniversari s'aplica als menors dependents si els pares estan casats, no estan separats o tenen un ordre de custòdia conjunta que no especifica la responsabilitat de la cobertura de salut. La regla d'aniversari indica que el pagador principal és determinat pel pare l'aniversari del qual cau primer dins de l'any natural. En el cas que els dos pares tinguin el mateix aniversari, el pla d'assegurança mèdica que ha proporcionat més cobertura és el principal contribuent.
Norma de custòdia
La regla de custòdia s'aplica als fills dependents dels pares divorciats o separats sense un decret de divorcis. L'ordre dels contribuents segueix aquest ordre:
- El pare de custòdia
- El cònjuge del pare de custòdia
- El pare no custodiat
- El cònjuge del pare no custodiat
En el cas que hi hagi un decret de divorcis, el pla d'assegurança mèdica del pare que és assignat pels tribunals per a cobrir la cobertura d'assegurança mèdica per al fill és el principal pagador.
Regla de subscriptor
La regla de subscripció determina:
- Quan el subscriptor té un pla d'assegurança mèdica actiu i un pla de la COBRA ( Consolidat Omnibus Budget Reconciliation Act ), el pla d'assegurança mèdica actiu és el principal contribuent.
- Quan el subscriptor o el cònjuge del subscriptor tenen un pla d'assegurança mèdica actiu i un pla COBRA, el pla d'assegurança mèdica del subscriptor és el principal contribuent.
- Quan el subscriptor té un pla d'assegurança mèdica actiu i un pla d'assegurança mèdica inactiva, el pla d'assegurança mèdica actiu és el principal contribuent.
- Quan el subscriptor té dos plans d'assegurança mèdica actius, el pla d'assegurança de salut que ha estat actiu el més llarg és el principal pagador.
Medicare secundari pagador
Medicare Secondary Payer o MSP es refereix als beneficis de Medicare quan Medicare no és l'assegurança principal. Medicare requereix que tots els proveïdors sanitaris sàpiguen determinar quan Medicare és l'assegurança primària o secundària per als seus pacients de Medicare. Medicare és primari quan el pacient és:
- 65 anys o més i té un petit pla de salut grupal a través del seu propi empresari actual o a través de l'actual empresari del seu cònjuge
- 65 anys o més amb assegurança a través d'un pla de jubilació
- Disabled i té un petit pla de salut grupal a través del seu propi empresari actual o a través de l'actual empresari del seu cònjuge
En els casos en què l'assegurança principal denega la reclamació, Medicare només pot pagar en determinades situacions.
Assegurança de responsabilitat de tercers
Per als serveis relacionats amb accidents, la següent assegurança de responsabilitat civil de tercers sempre s'ha de presentar com a principal:
- Vehicle d'automòbil o assegurança d'automòbil, incloent cap defecte, política o Med Pay
- Assegurança de Compensació del Treballador
- Assegurança del propietari de la llar
- Assegurança per malversació
- Assegurança de responsabilitat comercial
Medicaid: el pagador d'últim recurs
Medicaid sempre és el pagador d'últim recurs. Això significa que Medicaid sempre paga el darrer en què estan presents altres plans d'assegurança mèdica. Es requereix que els beneficiaris mantinguin informada a Medicaid de qualsevol informació d'assegurança mèdica. Els proveïdors també són responsables de notificar a Medicaid una assegurança de tercers que descobreixen i informar a Medicaid de qualsevol pagament de tercers que rebi en nom del destinatari.