Una reclamació precisa depèn de diversos components. Mantenir-se actualitzat en els canvis de codificació anuals, seguint les pautes de codificació estàndard i el manteniment de registres detallats dels pacients són formes senzilles d'assegurar que les reclamacions mèdiques siguin precises.
La codificació de les reclamacions de Medicare té un conjunt únic de requisits que els proveïdors poden fer referència per evitar la codificació de denegacions relacionades o pagaments impròpics.
Aquest conjunt de requisits de codificació es denomina NCCI o la política CCI per als serveis de Medicare.
La Iniciativa Nacional de Codificació Correcta (NCCI) va ser desenvolupada pels Centers of Medicare i Medicaid Services (CMS) per evitar pagaments inadequats de Medicare a causa de errors de codificació.
Hi ha tres tipus d'edicions NCCI:
- Modificacions de procediment a procediment
- Modificacions médicament improbables
- Modificacions de codi de complement
Segons CMS, es decideixen les polítiques de codificació NCCI i es basen en una combinació de diferents polítiques de codificació que inclouen:
- El Manual de Terminologia Procesal Actual (CPT) de la American Medical Association (AMA)
- Polítiques locals i nacionals de Medicare
- Directrius de societats nacionals
- Pràctiques mèdiques estàndard
- Pràctiques de codificació actuals
El lloc web de la CMS proporciona diversos recursos perquè els proveïdors puguin codificar acuradament i de forma coherent les reclamacions mèdiques.
- Manual de política nacional de la Iniciativa de codificació correcta per als serveis de Medicare
- Edicions NCCI utilitzades per reclamacions de professionals
- Les edicions NCCI s'utilitzen per a reclamacions hospitalàries ambulatòries a l'Editor de codi ambulatori (OCE)
- Preguntes més freqüents sobre NCCI (FAQ)
- Descripció general de MUE
- Preguntes més freqüents de MUE (FAQ)
- Codis HCPCS / CPT amb valors MUE publicats a la taula MUE del proveïdor Practitioner / DME
- Codis HCPCS / CPT amb valors MUE publicats a la taula MUE de serveis hospitalaris ambulatoris
- Codis HCPCS / CPT amb valors MUE publicats a la taula MUE Taula de serveis mèdics Durable Medical Equipment (DME)
- Els canvis actuals actualitzats de la versió trimestral per edicions NCCI i MUE publicats
- Publicació de la Xarxa d'Aprenentatge de Medicare: "Programes de Revisió de la Reclamació de Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT i Programa d'Auditoria de Recuperació"
- Publicació de la Xarxa d'Aprenentatge de Medicare: "Com utilitzar les eines d'Iniciativa de Codificació Correcta Nacional (NCCI)"
NCCI: edicions procediment a procediment
Les modificacions procediment per procediment NCCI s'apliquen als codis de procediments CPT i HCPCS.
Els codis CPT són codis de procediment comuns i van ser desenvolupats i registrats per l'American Medical Association en 1966. Es tracta d'un sistema de codis alfanumèrics de cinc caràcters que descriuen en un mètode estandarditzat els serveis mèdics, quirúrgics i de diagnòstic.
HCPCS o els nivells I i II del sistema de codificació de procediments comuns de Healthcare. El nivell I està format per codis CPT, i el Nivell II inclou codis alfanumèrics que s'utilitzen per identificar productes, subministraments i serveis no inclosos en els codis CPT quan s'utilitzen fora de l'oficina del metge.
Les modificacions del procediment per procediment NCCI impedeixen que es notifiquin i paguin serveis que no s'han de facturar juntament amb la reclamació. Les edicions NCCI es poden trobar a les quatre taules que es proporcionen al lloc web de la CMS.
Aquestes taules són una referència per a hospitals i metges per identificar conjunts de codis que no es poden presentar en la mateixa reclamació o si es mútuament exclouen. Si la reclamació té els dos codis, hi ha dues possibilitats que es poden produir:
- En funció de si el codi apareix a la columna 1 o la columna 2 de la taula, el codi de la columna 2 negarà. Exemple: un proveïdor no hauria d'informar una mamografia de diagnòstic unilateral amb una mamografia de diagnòstic bilateral. La mamografia de diagnòstic unilateral no serà elegible per al pagament.
- Si la taula indica que hi ha un modificador clínicament adequat i s'utilitza el modificador, ambdues columnes seran elegibles. Exemple: utilitzeu el modificador 59 amb el procediment secundari, addicional o inferior tal com s'especifica a la columna 1 o la columna 2, segons correspongui.
NCCI: edicions poc recomanables mèdicament
Les edicions mèdicament poc probable de NCCI (MUE) també s'apliquen als codis CPT i HCPCS.
Tot i que les modificacions de procediment a procediment impedeixen el pagament de procediments que no es reporta junts en una reclamació mèdica, MUE impedeix que es pagui el nombre d'unitats inadequades per a un sol procediment.
Alguns procediments tenen un nombre màxim d'unitats que s'han de comunicar al mateix pacient (beneficiari) de Medicare en la mateixa data de servei del mateix proveïdor. Per exemple, un codi de venopuntura només s'hauria de comunicar un cop per reclam o es negarà.
Tanmateix, mentre que els metges i hospitals s'animen a informar només el nombre màxim permès d'unitats per als codis CPT i HCPCS, també han de seguir les directrius de compliment.
- Eviteu els procediments de desagregació. Alguns serveis es consideren tot inclosos. El desbloqueig és la facturació per als procediments per separat que normalment es facturen com un càrrec únic. Per exemple, les factures de proveïdor per a dues mamografies de detecció unilaterals, en comptes de facturar 1 mamografia de detecció bilateral.
- Eviteu els procediments de codificació. La mala representació d'un nivell de servei o procediment que es realitza per cobrar més o rebre una major taxa de reemborsament es considera una modificació de la càrrega. La codificació també es produeix quan un servei realitzat no està cobert per Medicare, però el proveïdor factura un servei cobert en el seu lloc.
NCCI: edicions de codis addicionals
Les modificacions del codi de complement NCCI impedeixen el pagament de codis de complement que es consideren com a part dels codis CPT primaris i HCPCS.
Els codis complementaris que s'inclouen en el procediment primari no es poden informar de forma separada i, per tant, no són aptes per al pagament. No obstant això, hi ha alguns codis add-on que són complementaris al procediment primari que són aptes per al pagament.
El manual CPT identifica i té instruccions específiques per a la majoria dels codis de complement. Per als procediments que tenen un codi primari específic, el codi de complement no s'hauria de denominar com un codi suplementari.