Segons CMS, més de 5 mil milions de reclamacions mèdiques es presenten per al pagament cada any. La codificació estandarditzada és important per garantir que aquestes reclamacions es processin de forma coherent. Les companyies d'assegurances, els contribuents externs i les regulacions federals i estatals han expressat la creixent preocupació per la importància de codificar de manera precisa els serveis ambulatoris.
Quan els proveïdors no compleixen els requisits de codificació necessaris per a la facturació de procediments ambulatoris, s'incrementa la possibilitat de facturació incorrecta.
Medicare utilitza un PPS (Sistema de pagament prospectiu) i horaris de tarifes que utilitzen un mètode de reemborsament que es basa en una quantitat fixa. Hi ha PPS individuals i horaris de tarifes basats en els serveis prestats.
Sistemes de pagament prospectius
- Hospitals ingressius aguts
- Agències de salut a la llar
- Hospici
- Hospital ambulatori
- Instal·lacions psiquiàtriques internes
- Instal·lacions de rehabilitació hospitalària
- Hospitals de llarga durada
- Facilitats d'infermeria especialitzada
Horaris de tarifes
- Metges
- Serveis d'ambulàncies
- Serveis de laboratori clínic
- Equip mèdic durador, pròtesis, ortesis i subministraments
En virtut del programa PPS and Fee Schedule, cada proveïdor reemborsarà una quantitat predeterminada en funció del codi del procediment informat. La codificació inexacta pot provocar un incompliment dels requisits de codificació.
Hi ha deu àrees que estan associades amb la codificació incorrecta de procediments ambulatoris.
- Presentació d'unitats de servei incorrectes
- Facturació inapropiada dels serveis d'observació
- S'estan notificant càrrecs incorrectes degut a descripcions caducades de carpetes
- Enviament de càrrecs duplicats o fracàs de les directrius NCCI (Iniciativa de codificació de correcció nacional) per a Medicare i Medicaid
- Reportatges inadequats de modificadors de codi de procediments
- Selecció de codi incorrecta d' E / M (avaluació i gestió)
- Informar d'un procediment "només hospitalari" en un reclam per a pacients externs
- Presentació de reclamacions per serveis mèdicament innecessaris
- No segueix les regles de descompte de múltiples procediments
- Serveis proporcionats per un intern, resident o un altre professional amb una condició no aprovada sense el supervisor mèdic requerit
Els errors de codificació es poden atribuir a diversos factors.
- Pressions temporals i / o restriccions
- Distraccions
- Falta d'experiència de codificació
- Error humà
- Falta de comunicació
- Formes de trobada de pacients desactualitzades
Aquests factors solen ser no intencionats, però quan es produeixen errors de codificació consistents, es pot considerar que els proveïdors violen la Llei de reclamacions falses per pràctiques de facturació abusives. El frau de vegades es confon amb l'abús. L'abús és la facturació no intencionada d'elements o serveis que no s'han proporcionat. Les quatre àrees comunes que s'identifiquen com a frau o abús són:
- Facturació d'equips mèdics mai proporcionats
L'àrea més comuna del frau de Medicare és la facturació de l'equip mèdic durable (DME). DME fa referència a qualsevol equip mèdic necessari per a la condició mèdica o física del pacient. Inclou cadires de rodes, llits d'hospital i altres equips d'aquesta naturalesa. El proveïdor facturarà a Medicare per equips que el pacient mai va rebre. Els scooters de mobilitat han estat especialment populars per als esquemes de frau de Medicare.
- Facturació de serveis mai realitzats
En aquest cas, les factures del proveïdor per a proves, tractaments o procediments mai no s'han realitzat. Això es pot afegir a la llista de proves que un pacient ha rebut i mai no es nota. Un proveïdor també pot falsificar els codis de diagnòstic per tal d'afegir proves o serveis innecessaris.
- Càrregues de codificació
La mala representació d'un nivell de servei o procediment que es realitza per cobrar més o rebre una major taxa de reemborsament es considera una modificació de la càrrega. La codificació també es produeix quan un servei realitzat no està cobert per Medicare, però el proveïdor factura un servei cobert en el seu lloc.
- Desemborsament de càrrecs
Alguns serveis es consideren tot inclosos. El desbloqueig és la facturació per als procediments per separat que normalment es facturen com un càrrec únic. Per exemple, les factures de proveïdor per a dues mamografies de detecció unilaterals, en comptes de facturar 1 mamografia de detecció bilateral.
Les reclamacions de codificació permeten que el pagador de l'assegurança conegui els símptomes, la malaltia o la lesió del pacient i el mètode de tractament que realitza el metge. Els errors de codificació es produeixen quan la reclamació es presenta a la companyia d'assegurances amb el diagnòstic o codi de procediment incorrecte de la reclamació. La codificació inexacta pot generar molts resultats negatius. És imprescindible que l'oficina mèdica desenvolupi un sistema de compliment que pugui impedir la violació dels requisits de codificació mèdica.