Formulari de facturació uniforme per a proveïdors institucionals
La forma de facturació uniforme UB-04 és el formulari de reclamació estàndard de tinta vermella sobre paper blanc utilitzat pels proveïdors institucionals per a la facturació de reclamacions. Encara que ha estat desenvolupat pels Centres per a Medicare i Medicaid (CMS), s'ha convertit en la forma estàndard utilitzada per totes les companyies d'assegurances.
El Comitè Nacional de Facturació Uniforme i l'American Hospital Association dissenyen i modifiquen les especificacions del conjunt de dades electròniques oficials UB-04.
Publiquen el Manual UB-04.
Qui pot reclamar amb el UB-04?
Qualsevol proveïdor institucional pot utilitzar el UB-04 per cobrar reclamacions mèdiques .
- Centre de salut mental comunitari
- Instal lació integral de rehabilitació ambulatori
- Hospital d'accés crític
- Instal·lació de la malaltia renal terminal
- Centre de salut qualificat de manera federal
- Laboratori d'histocompatibilitat
- Agència de salut a la llar
- Hospici
- Hospital
- Instal lació de serveis de salut de l'Índia
- Organització d'aprovisionament d'òrgan
- Serveis de fisioteràpia ambulatoris
- Serveis de teràpia ocupacional
- Serveis de patologia del discurs
- Institució religiosa no assistencial mèdica
- Clínica de salut rural
- Facilitat d'infermeria especialitzada
Consells per preparar el UB-04
Per emplenar el formulari amb precisió i completament, marqueu aquests elements:
- Consulteu amb cada pagador d'assegurances per determinar quines dades es requereixen.
- Assegureu-vos que totes les dades s'introdueixen correctament i amb precisió en els camps correctes.
- La majoria d'instruccions per als serveis d'internament i ambulatori són els mateixos. Consulteu la Guia de facturació uniforme per obtenir detalls específics.
- Introduïu la informació sobre l'assegurança, incloent el nom del pacient exactament com apareix a la targeta d'assegurança.
- Utilitzeu els codis de diagnòstic correctes (ICD-9 o ICD -10 ) i els codis de procediment (CPT / HCPCS) utilitzant modificadors quan sigui necessari.
- Utilitzeu només l'adreça física del camp d'ubicació de la instal·lació del servei.
- No oblideu incloure informació de NPI indicada.
Podeu trobar instruccions més detallades a www.cms.gov o www.nubc.org
Camps de la UB-04
Hi ha 81 camps o línies en un UB-04 anomenats locadors de formularis o "FL". Cada localitzador de formularis té un propòsit únic.
- Localitzador de formularis 1 Nom del proveïdor de facturació, adreça postal, ciutat, estat, codi postal, telèfon, fax i codi de país
- Localitzador de formularis 2 Nom del proveïdor de facturació, adreça, ciutat, estat, codi postal i identificació si és diferent del camp 1
- Localitzador de formularis 3 Número de control del pacient i número de registre mèdic per a la vostra instal·lació
- Localitzador de formularis 4 Tipus de factura (TOB) Aquest és un codi de quatre dígits que comença amb zero, d'acord amb les directrius del Comitè Nacional de Facturació uniforme.
- Localitzador de formularis 5 Número d'impost federal per a la vostra instal·lació
- Localitzador de formularis 6 Declaració a partir de dates i per a la data del servei cobert en la reclamació, en format MMDDYY.
- Localitzador de formularis 7 No està en ús
- Localitzador de formularis 8 Nom del pacient en format Last, First, MI
- Localitzador de formularis 9 Adreça del carrer del pacient, ciutat, estat, zip i codi del país
- Localitzador de formularis 10 Data de naixement del pacient en format MMDDCCYY
- Localitzador de formes 11 Sexe del pacient - M, F o U
- Localitzador de formularis 12 Data d'admissió en format MMDDCCYY
- Localitzador de formularis 13 Hora d'entrada amb codi de dos dígits des de 00 per a mitjanit fins a 23 a partir de les 23:00 hores
- Localitzador de formularis 14 Tipus de visita: 1 per emergència, 2 per a urgents, 3 per a electius, 4 per nounats, 5 per traumatismes, 9 per a informació no disponible.
- Localitzador de formularis 15 Punt d'origen (origen d'ingrés)
- Localitzador de formularis 16 Hora de descàrrega en el mateix format que la línia 13.
- Localitzador de formularis 17 Estat de descàrrega amb els codis de dos dígits del manual de NUBC.
- Localitzador de formularis 18-28 Codis de condició utilitzant els codis de dos dígits del manual NUBC per a un màxim de 11 aparicions.
- Localitzador de formularis 29 Estat d'accident (si escau) codi d'estat de dos dígits
- Localitzador de formularis 30 No està en ús
- Localitzador de formularis 31-34 Codis d'ocurrència i dates utilitzant el manual NUBC per als codis
- Localitzador de formularis 35-36 codis d' estoc d' ocurrència i dates en format MMDDYY
- Localitzador de formularis 37 No està en ús
- Localitzador de formularis 38 Nom i adreça del responsable
- Localitzador de formularis 39-41 Codis de valor i imports per circumstàncies especials del manual de NUBC
- Localitzador de formularis 42 Codis d'ingressos del manual de NUBC
- Localitzador de formularis 43 Descripció del codi d'ingressos, número d'exempció de dispositius en recerca (IDE) o rebut de medicaments a Medicaid NDC (codi nacional de medicaments)
- Localitzador de formularis 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), tarifes d'allotjament, HIPPS (sistema de pagament prospectiu d'assegurança mèdica), codis de tarifes
- Localitzador de formularis 45 dates de servei
- Localitzador de formularis 46 Unitats de servei
- Localitzador de formularis 47 Càrrecs totals
- Localitzador de formularis 48 Despeses no cobertes
- Localitzador de formularis 49 Pàgina_de_ i Data de creació
- Localitzador de formularis 50 Identificació del pagador (a) Primària, (b) secundària, i (c) terciària
- Localitzador de formularis 51 Id. Del pla de salut (a) Primària, (b) secundària, i (c) terciària
- Localitzador de formularis 52 Publicació d'informació (a) Primària, (b) secundària, i (c) Terciària
- Localitzador de formularis 53 Assignació de prestacions (a) Primària, (b) secundària, i (c) terciària
- Localitzador de formularis 54 Pagaments anteriors (a) Primaris, (b) secundaris, i (c) terciaris
- Localitzador de formularis 55 Quantitat estimada deguda (a) Primària, (b) Secundària, i (c) Terciària
- Localitzador de formularis 56 Identificador de proveïdor nacional de proveïdors de facturació (NPI)
- Localitzador de formularis 57 Identificador de proveïdor (a) Principal, (b) secundari, i (c) Terciari
- Localitzador de formularis 58 Nom de l'assegurat (a) Principal, (b) Secundari, i (c) Terciari
- Localitzador de formes 59 Relació del pacient (a) Primària, (b) secundària, i (c) terciària
- Localitzador de formularis 60 Identificació única de l'assegurat (a) Primària, (b) secundària, i (c) Terciària
- Localitzador de formularis 61 Nom del grup d'assegurances (a) Primària, (b) secundària, i (c) Terciari
- Localitzador de formularis 62 Número de grup d'assegurances (a) Primària, (b) secundària, i (c) Terciari
- Localitzador de formularis 63 Codi d'autorització de tractament (a) Primària, (b) secundària, i (c) terciària
- Localitzador de formularis 64 Número de control del document també anomenat Número de control intern (a) Primària, (b) secundària, i (c) Terciari
- Localitzador de formularis 65 Nom de l'empresari assegurador (a) Principal, (b) Secundari, i (c) Terciari
- Localització de formularis 66 Codis de diagnòstic (ICD)
- Localitzador de formularis 67 Codi de diagnòstic de principis, altres diagnòstics i indicadors d'admissió (POA)
- Localitzador de formularis 68 No està en ús
- Localitzador de formularis 69 Admissió de codis de diagnòstic
- Localitzador de formularis 70 Motiu del pacient per als codis de visita
- Localitzador de formularis 71 Codi de pagament prospectiu (PPS)
- Localitzador de formularis 72 Causa externa del codi de lesions i indicador POA
- Localitzador de formularis 73 No està en ús
- Localitzador de formularis 74 Codi i data de procediment
- Localitzador de formularis 75 No està en ús
- Localitzador de formularis 76 Assistent al proveïdor NPI, ID, classificadors i últim i primer nom
- Localitzador de formularis 77 Metge operador NPI, ID, classificadors i últim i primer nom
- Localitzador de formularis 78 Altres proveïdors NPI, ID, classificadors i últim i primer nom
- Localitzador de formularis 79 Altres proveïdors NPI, ID, qualificadors i últim i primer nom
- Localitzador de formularis 80 Comentaris
- Localitzador de formularis Codi de taxonomia i qualificador