Hi ha molts motius pels quals les companyies d'assegurances neguen una reclamació d'assegurança. Els motius d'una denegació de beneficis i la dificultat de resolució de la negació poden variar entre els pagadors, però el primer que és necessari abans de prendre qualsevol altra acció és saber PER QUÈ es va denegar la reclamació.
Un dels motius més comuns de les denegacions d'assegurança és la informació incorrecta.
La transposició de lletres o números és un error fàcil i molt humà. Tot i així, pot causar molta frustració i retard tant per a l'oficina com per al pacient, per la qual cosa l'atenció al detall és de la màxima importància per al vostre equip de codificació, facturació i registres mèdics.
Enviant la reclamació correcta per al pacient equivocat i viceversa és lamentable, però també comuna. Com més ocupat sigui la pràctica, més oportunitat hi haurà per errors, però de nou, un equip complet i detallat o un sistema de xecs i balanços faran un llarg camí per resoldre aquest tipus d'errors.
La vostra oficina mèdica pot evitar les negacions per errors senzills fent aquestes preguntes: ¿És correcta la informació personal del pacient? Són correctes i complets els números d'identificació, els números de grup, els números de la política i els altres identificadors? És correcte el número d'identificació del proveïdor del metge? Fer cert d'aquests elements pot estalviar molt més temps i agreujar més tard.
Un altre error comú és la codificació incompleta , el procediment, el diagnòstic o la informació del tractament o l'ús incorrecte dels modificadors. Assegureu-vos d'utilitzar els codis més actualitzats disponibles. A més, i possiblement, l'error més senzill d'evitar és la confirmació de beneficis. Abans de programar qualsevol procediment, tractament o visita, s'haurien de verificar els beneficis de l'assegurança del pacient.
El pacient encara està assegurat per la companyia de registre? Quins són els avantatges? Es requereix una precertificació o una autorització prèvia? Quines són les referències temporals per al diagnòstic i el tractament? Hi ha una clàusula preexistente i el que s'exclou sota ella? A més, heu facturat primer el pagador principal del pacient? Hi ha una assegurança secundària? Es tracta d'una lesió que és el resultat d'un accident d'automòbil o de treball i com a part del litigi?
Aquestes són preguntes fàcils de preguntar i són relativament fàcils de respondre. Tot i que pot trigar un temps en espera, el temps dedicat a esperar en espera o trucar a diferents operadors i departaments és encara molt menys costós que una denegació de càrrecs i s'enfronten a presentar una apel·lació.
Una altra possibilitat més desagradable és que es denega un reclam com "no satisfà la necessitat mèdica ". En aquest cas, igual que els exemples anteriors, les particularitats de la negació són de la màxima importància. Quan estigueu segurs dels motius específics de negació, hi ha cinc senzills passos que podeu fer per apel·lar a la negació de la necessitat mèdica.
- En primer lloc, assegureu-vos que tota la informació és correcta i clara.
- Obtenir informació específica del pla en relació amb aquest diagnòstic, pla de tractament o procediment.
- Familiaritzeu-vos amb el procés d'apel·lació de l'assegurança o pagador específic al qual envieu el recurs.
- Verifiqueu les directrius de necessitat mèdica actualitzades d'acord amb la política del pagador.
- Estigui preparat per demostrar, a través de la documentació, la raó (s) que aquest procediment ha de ser considerat mèdicament necessari a través d'estudis de cas, proves científiques i pràctiques habituals per a la vostra especialitat i configuració regional.
Si bé una negació és frustrant per al metge, la clínica, el personal o la instal·lació, recordeu que és especialment frustrant per al pacient. Mantenir-se en contacte amb el pacient pel que fa al progrés de la reclamació és molt útil en els nervis nerviosos calmants i mantenir la insatisfacció a la vora.
Es preveu un cap de nivell en totes les qüestions relacionades amb els operadors d'assegurances i les seves polítiques. En conèixer els detalls de la reclamació, el seguiment de manera puntual i coherent mostra al pagador que us dedica a la resolució positiva de la reclamació per a la vostra oficina i el vostre pacient. La paraula al savi és "documentació". Sempre escriviu amb qui vau parlar, la data, l'hora, el títol i el resultat de la conversa.