La documentació mèdica és essencial per al treball d'un codificador mèdic . Una responsabilitat important d'un codificador mèdic és transformar la informació en els registres mèdics en els codis de diagnòstic i procediments per a la facturació . Quan el metge codifica les notes, és important no assumir mai. Si no esteu segurs o clar, obtingueu aclariments del metge.
Hi ha dos tipus de documentació mèdica que ajuden a un codificador mèdic en la codificació són notes d'oficina i notes operatives.
- Les notes de l'oficina consisteixen en el motiu de la visita del pacient, els símptomes, les malalties i els diagnòstics, les conclusions del metge, el pla de tractament i el pla de seguiment.
- Les notes operatives consisteixen en el diagnòstic preoperatori, el diagnòstic postoperatori, els serveis i els procediments realitzats, i una descripció de tot el que va passar abans, durant i després del procediment.
En aclarir la documentació, assegureu-vos que totes les notes escrites pel metge suportin el diagnòstic i els procediments. A més, assegureu-vos que el diagnòstic proporcioni la necessitat mèdica dels procediments indicats a les notes.
Assignar codis ICD-10 i codis CPT
El codificador mèdic ha d'assignar els codis al diagnòstic i els procediments documentats en els registres del pacient.
Codis de diagnòstic
Els codis de diagnòstic s'assignen a partir del llibre de classificació internacional de malalties (ICD). L'edició actual és ICD-10 . La ICD-10 va ser implementada pels Centres de Serveis de Medicare i Medicaid (CMS) l'1 d'octubre de 2015, en substitució de l'ICD-9.
Els serveis prestats abans de l'1 d'octubre de 2015, s'han de facturar amb codis ICD-9, fins i tot si els serveis no es facturen fins després de l'1 d'octubre de 2015. Els serveis prestats després de la implementació de l'ICD-10 l'1 d'octubre de 2015, s'han de facturar amb CIM -10 codis.
Codis de procediment
Els codis de procediment s'assignen des del llibre de Terminologia de procediment actual (CPT) tal i com determina l'American Medical Association (AMA).
El llibre CPT enumera els codis CPT , el procediment de concordança i les definicions utilitzades pels metges, els hospitals hospitalaris i els centres quirúrgics ambulatoris (ASC). Els procediments d'internament hospitalari no figuren en el llibre CPT. Aquests codis es troben al llibre ICD-10-PCS, un reemplaçament per a la CIM-9 Volum 3.
Mantingueu-vos al corrent en les directrius de codificació
- Visiteu el lloc web de AMA. El lloc ofereix addicions, caducions, actualitzacions i revisions al manual de codificació. El lloc web d'AMA ajuda als codificadors a mantenir els coneixements i habilitats professionals actualitzats, participar en esdeveniments que ajuden a desenvolupar i mantenir la competència de codificació, familiaritzar-se amb directrius i normes i obtenir informació per millorar la qualitat del seu treball. AHIMA i AAPC també tenen llocs web que proporcionen informació puntual, detallada i actualitzada als codificadors mèdics de forma periòdica.
- Obteniu actualitzacions de codificació CMS. CMS publica anualment actualitzacions al lloc web de CMS. També ofereix recursos de proveïdors, estatuts i normes, i informació de Medicare específica del proveïdor. Els operadors de Medicare també són una font excel·lent per als canvis d'actualització regulars. Els codificadors poden registrar-se a listservs.
- Xarxa amb altres codificadors. La codificació és una àrea tan extensa, un codificador no pot saber tot el que cal saber sobre la codificació. De vegades, els codificadors es troben en situacions en què necessiten assistència addicional. Els codificadors poden ser un gran recurs, sovint el millor recurs, un per l'altre. Si bé la informació compartida és essencial, és important tenir cura amb quins consells o assistències s'accepta. Els fòrums de codificació són una àrea per allunyar-se. Qualsevol pot respondre a preguntes sobre fòrums de codificació que poden portar a un codificador a violar les normes de codificació.
- Llegiu les instruccions del CPT. Les instruccions del manual del codi CPT estan específicament aquí per ajudar els codificadors amb tota la informació pertinent sobre la codificació, com ara com trobar codis, categories de codis, descripcions de codis, quins codis es poden facturar i quins codis s'han de facturar sols.