Per què es cobra per última vegada Medicaid
Medicaid és un programa estatal i federal finançat conjuntament que ajuda amb els costos mèdics d'individus amb ingressos limitats. Els destinataris de Medicaid inclouen adults amb baixos ingressos, nens i persones amb algun tipus de discapacitat. Tot i que moltes persones que reben beneficis de Medicaid no tenen cap altra assegurança, hi ha qui té un altre pagador d'assegurances, com ara assegurances patrocinades per l'empresari o Medicare , a més de Medicaid.
Si hi ha un altre pagador, llavors Medicaid sempre és el pagador d'últim recurs. Això significa que Medicaid sempre paga el darrer quan hi ha altres assegurances. Això també es coneix com a responsabilitat civil (TPL), i l'altre pagador és el tercer responsable de la cobertura. Les altres dues parts són el pacient i el Medicaid.
Assegurança primària - Responsabilitat de tercers i Medicaid
Una oficina mèdica o un altre proveïdor d'atenció mèdica pot facturar a Medicaid per al reemborsament dels serveis. Això pot comportar una denegació retornada al proveïdor aconsellant-los que facturin l'assegurança principal. Això passa perquè Medicaid té en el fitxer que el destinatari té altres assegurances.
Es requereix que els beneficiaris mantinguin informada a Medicaid de qualsevol informació d'assegurança mèdica. Els proveïdors també són responsables de notificar a Medicaid una assegurança de tercers que descobreixen, així com informar a Medicaid de qualsevol pagament de tercers que rebi en nom del destinatari.
Per exemple, un consultori demana al pacient que en cada visita inclogui els proveïdors d'assegurances de salut que puguin cobrir la seva reclamació. Si el pacient respon que s'han adherit a Acme Health Care, això es reporta a Medicaid. L'oficina del metge ha d'enviar la reclamació a Acme i no a Medicaid.
Les agències estatals de Medicaid han de rebutjar les reclamacions sempre que hi hagi una responsabilitat de tercers si reben una reclamació sense documentació del pagament de l'assegurança principal. La cobertura d'assegurança addicional no es limita només a l'assegurança de Medicare i de salut. També es refereix a l'assegurança de responsabilitat civil per accidents de trànsit i accidents de treball o malalties professionals.
Pagaments de Medicaid amb responsabilitat de tercers
En aquells casos en què la responsabilitat de tercers existeixi, si l'import permès per Medicaid per al servei prestat és superior al pagament del tercer, Medicaid pagarà la diferència amb l'import permès de Medicaid. Tanmateix, en casos que el pagament de tercers sigui més del que Medicaid permet, Medicaid fa un "pagament zero". Això significa que el proveïdor ha d'acceptar el pagament principal de l'assegurança com a pagament íntegre i no pot equilibrar la factura del pacient.
Per exemple, l'import permès per Medicaid per un procediment és de 500 €. Si l'asseguradora de tercers només paga $ 400, Medicaid pagarà els 100 dòlars restants. Tanmateix, si el tercer paga $ 500 o més, Medicaid farà un pagament zero. Aquesta quantitat, d'altra manera, hauria de sortir de la butxaca del pacient.
Les denegacions encara poden ocórrer
És important tenir en compte que Medicaid no és una asseguradora.
Medicaid és un programa que fa pagaments mèdics en nom del destinatari. Si el proveïdor o el destinatari no compleixen amb els requisits d'assegurança mèdica que donen lloc a un pagament denegat, Medicaid també pot negar-se per incompliment.
Medicaid està regulat per l'estat. Per tant, cada estat té els seus propis requisits de facturació. Els prenedors han de posar-se en contacte amb el programa Medicaid en el seu propi estat per obtenir informació específica sobre la facturació.
Tingueu en compte que Medicaid es va ampliar segons la Llei d'Assistència Econòmica , canviant els requisits d'elegibilitat i la quantitat de finançament que rep cada estat. No obstant això, a partir de 2016, encara hi havia 19 estats que no van optar per aquesta expansió.