Com evitar les denúncies de reclamacions i documentar la necessitat mèdica
Reunir els requisits de necessitat mèdica és essencial per a l'èxit financer d'una oficina mèdica. El terme " necessitat mèdica " va rebre molta atenció durant l'era de la reforma de la salut. Tot i que no hi ha cap agència o òrgan de govern quant al significat i l'aplicació d'aquesta paraula tan important, el significat estàndard i acceptat és:
En concret, es refereix a serveis, tractaments, articles o activitats relacionades que siguin necessàries i adequades a partir de proves mèdiques i estàndards d'atenció mèdica per diagnosticar i / o tractar una malaltia o malaltia o; tractaments, serveis o activitats que millorin la salut d'un pacient o que l'absència del mateix perjudicarà al pacient.
Determinació de la necessitat mèdica
Cada pagador pot tenir la seva pròpia definició de necessitat mèdica basada en la definició estàndard anterior. Aquests contribuents són qualsevol entitat diferent del pacient que finança o reemborsa un proveïdor de serveis mèdics per a un pacient que inclou; operadors d'assegurances, pagadors externs o patrocinadors mèdics, com ara un sindicat o empresari. La responsabilitat del pacient és conèixer els detalls de la definició de la seva companyia d'assegurances o d'un altre pagador, i és responsabilitat de cada proveïdor que accepti assegurar conèixer les particularitats del seu contracte amb la companyia d'assegurances o pagador individual.
La necessitat mèdica es basa en "estàndards clínics d'atenció" basats en l'evidència. Això significa que hi ha proves per recolzar un curs de tractament basat en un conjunt de símptomes o altres resultats diagnòstics. Els estàndards d'atenció basats en l'evidència també tenen un conjunt de normes per a cada procediment de diagnòstic, cada procediment mèdic o psiquiàtric, cada teràpia i la durada i el nombre de qualsevol d'aquests.
Documentar la Necessitat Mèdica
Un metge ha d'estar a fons en les seves notes i explicacions per tal que els revisors mèdics del pagador disposin de dades suficients per determinar la necessitat d'un diagnòstic, un conjunt de proves o un tractament o una teràpia. L'equip de registres mèdics i de transcripció mèdica ha de ser tan acurat com l'atenció als detalls per garantir que tota la informació correcta es transmeti de manera oportuna. Tots aquests individus treballen conjuntament amb el pagador per garantir el pagament ràpid i precís dels serveis prestats.
Hi ha ocasions en què la necessitat mèdica és evident, com ara situacions d'emergència. Quan un pacient arriba a la sala d'emergències per ambulàncies amb dolors de pit, falta de respiració i pèrdua de consciència, ningú no té en compte si la factura serà pagada pel transportista perquè el curs raonable i habitual en aquesta situació és per proporcionar serveis d'atenció mèdica immediats i integrals, per alleujar els símptomes i determinar el motiu d'aquests símptomes. No totes les incidències de la necessitat mèdica són tan evidents i, com a tal, es poden negar alguns reclams.
Evitar les denegacions de reclam per falta de necessitat mèdica
Quan es denega una reclamació per necessitat mèdica, pot deure's a una sèrie de factors.
- S'ha enviat tota la informació de salut correctament i de manera oportuna al registre mèdic del pacient?
- Té la informació demogràfica i altres dades pertinents del pacient incloses en el registre mèdic i correctes per al pacient, com ara els números d'identificació, els números de grup, la data de naixement?
- Tenir les autoritzacions prèvies, precertificacions i referències necessàries obtingudes i documentades amb precisió en el registre del pacient?
- Estan tots els codis de diagnòstic i codis de procediment actualitzats i registrats correctament en el registre del pacient en funció de la informació clínica documentada durant la visita del pacient?
- Es tracta d'una projecció, un procediment estàndard o hi ha circumstàncies mitigants que necessiten més explicacions?
- S'ha considerat o intentat tenir menys cursos de tractament sense èxit?
Els errors simples poden ser la causa d'una denegació o un retard en el pagament. És important documentar amb precisió el registre mèdic correctament per evitar una interrupció en la qualitat de l'atenció al pacient i la integritat dels ingressos per a l'oficina mèdica.