Com reclamacions de reclamacions de processos de salut a les empreses
L'adjudicació de les reclamacions es refereix a la determinació del pagament o la responsabilitat financera de l'assegurador després de l'aplicació dels beneficis d'assegurança dels membres a una reclamació mèdica.
Com processen les empreses d'assegurances de salut i reclamacions adjudicades
La companyia d' assegurances de salut rep la reclamació i comença amb la revisió de processament inicial. Això busca errors comuns i la informació que falten.
Si es troba un problema com l'ortografia del nom del pacient o el codi de diagnosi que falta, es pot rebutjar la reclamació perquè pugui tornar a enviar-se amb la informació correcta. Si les reclamacions es presenten per via electrònica, el processament inicial es pot fer mitjançant programari i expulsar els que estan incomplets o semblen tenir errors.
A continuació, es fa una revisió per comprovar la reclamació contra articles detallats de les polítiques de pagament dels pagadors d'assegurances. S'examinen els codis de procediment i de diagnòstic, i es verifica la designació del NPI del metge. En aquest moment, si la reclamació passa, es pot pagar, i els consells de remeses es poden emetre al metge i al pacient.
Algunes reclamacions s'envien per a una revisió manual per part dels examinadors de reclamacions mèdiques, que poden incloure professionals mèdics i un xec de la documentació mèdica. És més probable que es requereixi un procediment no cotitzat per confirmar que són mèdicament necessaris.
Aquesta part del procés pot trigar més temps ja que implica obtenir els registres mèdics .
Determinacions de pagament de l'adjudicació de reclamacions
Hi ha tres possibles resultats de l'adjudicació de reclamacions. La reclamació es pot pagar si es determina que és reemborsable. Es pot negar si es determina que no és reemborsable.
Es pot reduir, havent determinat que el nivell de servei facturat no és apropiat per als codis de diagnòstic i procediments. Es paga a un nivell més baix decidit per l'examinador de reclamacions.
Assessorament sobre remeses o Explicació de beneficis
Quan es processen les reclamacions, el pagador notifica al proveïdor dels detalls de l'adjudicació en forma d'explicació dels avantatges o consells de remeses.
Pel que fa a les reclamacions que tinguin assegurances secundàries o terciàries , la informació d'adjudicació del pagador principal s'ha de remetre, amb la reclamació electrònica, per a la coordinació de les prestacions. Aquesta informació hauria d'incloure:
- Import pagador del pagador: l'import en dòlars pagat pel pagador
- Monto aprovat: l'import aprovat és igual a l'import de la reclamació total aprovada pel contribuent
- Import permès : l'import permès és igual a l'import de la reclamació total que el pagador va permetre.
- Import de la responsabilitat del pacient : la quantitat de diners que correspon al pacient que representa el copagament, coseguro i quantitats deduïbles del pacient
- Import cobert: l'import cobert és igual a l'import de la reclamació total coberta pel contribuent
- Quantitat de descompte: el valor en dòlars del descompte del pagador principal o l'ajust contractual
- Data d'adjudicació: data en què es va adjudicar i / o pagar la reclamació
En aquells casos en què es requereix una reclamació en paper o en paper, una còpia de l'explicació de les prestacions primàries d'assegurança ha d'acompanyar-se al formulari UB-04 o CMS 1500.