El reemborsament d'assegurança depèn de la precisió de la codificació mèdica
La codificació mèdica és un factor important en l'obtenció del reemborsament d'assegurances, així com en el manteniment dels registres dels pacients. Les reclamacions de codificació permeten a l'assegurador conèixer la malaltia o la lesió del pacient i el mètode de tractament.
L'adjudicació de reclamacions mèdiques és el procés utilitzat per les asseguradores per examinar la codificació i decidir si un procediment serà reemborsat, denegat o reduït.
Si hi ha un error en la codificació, pot provocar la denegació de la reclamació. El diagnòstic o el procediment facturat no pot estar cobert pel programa d'assegurança, o només pot estar parcialment cobert, encara que sigui preautoritzat
Com a resultat, el proveïdor no es pot pagar totalment pel servei prestat, o el pacient pot ser responsable inesperadament de pagar els serveis de la seva butxaca.
Perills de sobrecodificació i descodificació
També pot haver-hi conseqüències jurídiques i financeres per a la codificació mèdica imprecisa. La codificació excessiva és informar els codis d'una manera que comporti un pagament més elevat per part de l'assegurador. Això es pot considerar frau i conduir a processament, amb sancions legals i financeres.
El problema contrari és la codificació insuficient, sense incloure codis per a tots els procediments realitzats o codificar-los per als procediments que es reemborsen a una taxa més baixa. Això resulta en ingressos perdudes per al proveïdor.
La informació més bàsica requerida per a la codificació de les reclamacions són els codis ICD (Classificació Internacional de Malalties) coneguts com a codis de diagnòstic.
Diagnòstic i codis de procediment
Els codis de diagnòstic s'utilitzen per descriure el diagnòstic, el símptoma, la condició, el problema o la queixa associada amb el tractament d'un pacient.
El diagnòstic s'ha de codificar amb el màxim nivell d'especificitat de la visita.
En general, els codis ICD s'utilitzen juntament amb els codis HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Els codis HCPCS es defineixen en tres nivells.
- Els codis de CPT de Nivell I (Terminologia Procesal Actual) estan formats per 5 dígits i gestionats per l'American Medical Association (AMA). Els codis CPT s'utilitzen per identificar serveis i procediments mèdics ordenats per metges o per altres professionals amb llicència.
- Els HCPCS del nivell II són codis alfanumèrics que consisteixen en una lletra alfabètica seguida de quatre números i són gestionats per The Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS). Aquests codis identifiquen serveis no mèdics, com ara serveis d'ambulàncies, equips mèdics duradors i farmàcia.
- Els codis de nivell III són codis alfanumèrics W, X, Y o Z seguits d'un codi numèric de quatre dígits. En cas contrari conegut com a codis locals, aquests codis s'utilitzen com a codi miscel·lar quan no hi ha un codi de nivell I o de nivell II per identificar-lo.
Els codis més complexos són els DRG's (Diagnostic Groups Related). Els DRG són una combinació de:
- Diagnòstic
- Procediments
- Complicacions
- Símptomes
- Condicions preexistents
- Edat i sexe
Els DRG només s'utilitzen per codificar les reclamacions d'internament. Moltes asseguradores paguen segons DRG, per tant, la precisió de tots els components és essencial per al reemborsament de la reclamació adequada.
Una reclamació precisa depèn de diversos components. Mantenir-se actualitzat en els canvis de codificació anuals, seguint les pautes de codificació estàndard i el manteniment de registres detallats dels pacients són formes senzilles d'assegurar que les reclamacions mèdiques siguin precises.