La complicació més temuda de la fibril·lació auricular és el vessament cerebral . En la fibril·lació auricular, l'aurèrit del cor no es batega amb eficàcia, la qual cosa permet que la sang "s'agrupe" dins d'aquestes càmeres.
Com a resultat, es pot formar un trombe auricular (coàgul sanguini). Finalment, el trombe auricular pot embolicar, és a dir, es pot trencar i viatjar a través de les artèries.
Amb massa freqüència, aquest embòbol s'allotjarà al cervell i el resultat és un vessament cerebral.
Així doncs, si vostè té fibril·lació auricular, el metge ha de fer una estimació formal del seu risc de vessament cerebral, i si aquest risc és prou elevat, s'ha de posar en el tractament per prevenir la formació de coàguls sanguinis i, per tant, evitar un vessament cerebral.
Estimació del risc
L'estimació del risc d'un accident vascular cerebral si vostè té fibril·lació auricular requereix tenir en compte la seva edat, sexe i certes condicions mèdiques. En primer lloc, si té una cardiopatia valvular significativa, a més de la fibril·lació auricular, necessitarà una teràpia per prevenir els coàguls sanguinis, ja que el risc d'un accident vascular cerebral és substancialment elevat.
Si no té malaltia de la vàlvula cardíaca, probablement el metge usarà una calculadora de risc, anomenada puntuació CHA2DS2-VASc, per estimar el risc d'infart. En persones amb fibril·lació auricular, com més alta sigui la puntuació CHA2DS2-VASc, major serà el risc d'accident cerebrovascular.
La puntuació CHA2DS2-VASc oscil·la entre zero i nou punts i es calcula de la següent manera:
- Insuficiència cardíaca congestiva = un punt
- Hipertensió = un punt
- Edat 75 o superior = dos punts
- Diabetis = un punt
- Traç anterior o TIA = dos punts
- Malaltia de l'artèria perifèrica = un punt
- Edat entre 64 i 74 = un punt
- Sexe femení = un punt
Com més alta sigui la puntuació CHA2DS2-VASc, major serà el risc anual d'accident cerebrovascular. Per tant, si la vostra puntuació és zero, el risc d'un accident cerebrovascular és del 0,2 per cent anual, que és bastant baix. Si la vostra puntuació és de dos, el risc anual és del 2,2 per cent i augmenta ràpidament des d'allà. Una puntuació de nou resultats representa un risc anual d'accident cerebrovascular del 12,2 per cent. (Per comparació, per a cada 100 persones majors de 65 anys sense fibril·lació auricular, un cop per any tindrà un cop).
Reducció del risc de traços
L'ús de fàrmacs anticoagulants pot reduir considerablement el risc que un embolisme de l'aurícula esquerra causi un vessament cerebral en persones amb fibril·lació auricular. Tanmateix, aquests mateixos fàrmacs corren el risc de produir un episodi d'hemorràgia important, incloent un accident cerebrovascular hemorràgic (sagnat al cervell). S'estima que el risc anual mitjà d'accident cerebrovascular causat pels anticoagulants és del 0,4%.
El que això significa és que l'ús de fàrmacs anticoagulants té sentit quan el risc d'un accident vascular cerebral de la fibril·lació auricular és substancialment superior al risc d'un accident vascular cerebral del fàrmac. Els metges estan d'acord, en la seva major part, que en pacients amb fibril·lació auricular no valve, la puntuació CHA2DS2-VASc és zero, no s'ha d'utilitzar l'anticoagulació. Per a les puntuacions de dos o més, els fàrmacs anticoagulants gairebé sempre s'han d'utilitzar.
I per a una part d'un, el tractament ha de ser individualitzat per a cada pacient.
En el passat, els metges van assumir que si tenien èxit a aplicar la " teràpia de control de ritme " per a la fibril·lació auricular (és a dir, el tractament dirigit a aturar la fibril·lació auricular i mantenir un ritme cardíac normal), el risc de vessament cerebral disminuiria. Tanmateix, l'evidència clínica fins ara no ha demostrat que la teràpia de control del ritme redueix el risc d'infart. Així, fins i tot si vostè i el seu metge opten per la teràpia de control de ritme, encara s'ha de tractar per prevenir accidents cerebrovasculars si la seva puntuació CHA2DS2-VASc és prou elevada.
Quins fàrmacs cal utilitzar?
Els fàrmacs que són efectius per reduir el risc d'accident vascular cerebral en la fibril·lació auricular són els fàrmacs anticoagulants.
Aquests són fàrmacs que inhibeixen els factors de coagulació de la sang i, per tant, inhibeixen la formació de coàguls sanguinis. En pacients amb fibril·lació auricular, l'anticoagulació redueix el risc d'un accident cerebrovascular bastant substancialment, en uns dos terços.
Fins fa pocs anys, l'únic fàrmac anticoagulant oral crònic que estava disponible era warfarina ( Coumadin ), un fàrmac que inhibeix la vitamina K. (La vitamina K és responsable de fer molts dels factors de coagulació). Prendre Coumadin és notòriament inconvenient i sovint difícil, però. Es necessiten proves de sang periòdiques i sovint freqüents per mesurar la "primesa" de la sang i ajustar la dosi de Coumadin. A més, es necessiten restriccions dietètiques ja que molts aliments poden alterar l'acció de Coumadin. Si la dosi no s'ajusta correctament o amb prou freqüència, la sang pot arribar a ser "massa fina" o no prou delgada, i qualsevol d'ells pot causar problemes greus.
En els últims anys, s'han desenvolupat diversos fàrmacs anticoagulants nous que no actuen inhibint la vitamina K, sinó que inhibeixen directament certs factors de coagulació. Aquestes són les anomenades drogues "anticoagulants novel·les", o NOAC. Els NOAC actualment aprovats als Estats Units són dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) i orxaban (Savaysa).
Tots aquests fàrmacs tenen avantatges sobre Coumadin. Utilitzen dosis fixes diàries, de manera que s'elimina la necessitat de realitzar proves de sang freqüents i ajustos de dosi. No requereixen restriccions dietètiques. I els estudis clínics han demostrat que aquests fàrmacs més nous són, almenys, tan eficaços i segurs com Coumadin.
Tanmateix, hi ha certs inconvenients per als NOAC. Són molt més cars que Coumadin i, a diferència de Coumadin (que es pot invertir ràpidament donant vitamina K), és difícil invertir el seu efecte anticoagulant si es produeix un problema d'hemorràgia important. (L'excepció fins ara és Pradaxa, es va aprovar un antídot contra aquest medicament a l'octubre de 2015).
La majoria dels experts prefereixen utilitzar un fàrmac de NOAC sobre Coumadin en pacients amb fibril·lació auricular. No obstant això, hi ha persones en les quals Coumadin encara és l'opció preferida. Coumadin segueix sent una bona opció si ja està prenent Coumadin i s'ha estabilitzat per complet en el fàrmac o si prefereix no prendre pastilles dues vegades al dia (que es requereix per Pradaxa i Eliquis) o si no es pot permetre el cost actual de la noves drogues.
Mètodes mecànics
A causa dels problemes inherents a l'adopció de fàrmacs anticoagulants, s'han desenvolupat esforços per desenvolupar tractaments mecànics per evitar l'accident cerebrovascular en pacients amb fibril·lació auricular. Aquests mètodes han estat dirigits a aïllar l'apèndix auricular esquerre (una "bossa" de l'aurícula esquerra que queda del fetus). Resulta que la majoria dels coàguls que es formen a l'aurícula esquerra durant la fibril·lació auricular se situen a l'apèndix auricular.
L'apèndix auricular esquerre es pot aïllar de la circulació mitjançant mètodes quirúrgics o inserint un dispositiu especial a l'apèndix mitjançant un catèter. Mentre s'utilitzaven clínicament, ambdós mètodes tenen grans inconvenients, i en aquest moment estan reservats per a casos especials.
Resum
L'accident cerebrovascular és el més temut i, per desgràcia, la complicació més freqüent i més freqüent de la fibril·lació auricular. Aleshores, reduir el risc de vessament cerebral és una cosa que vostè i el seu metge han de prendre molt seriosament. Afortunadament, si vostè i el seu metge aborden el problema sistemàticament, estimant el seu risc i tractant d'acord amb això, les seves probabilitats d'evitar aquest problema milloraran considerablement.
Fonts:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. Directrius ACC / AHA / ESC 2006 per a la gestió de pacients amb fibril·lació auricular Informe de la Guia de Pràctiques de l'Associació Americana de Cardiologia / Grup de Treball de la Associació Americana del Cor, i del Comitè de la Comissió Europea de Pautes de Pràctica de la Societat Europea de Cardiologia (Comitè de redacció per revisar les directrius de 2001 per a la gestió dels pacients amb fibril·lació auricular). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Comparació dels esquemes d'estratificació del risc per predir el tromboembolisme en persones amb fibril·lació auricular no valvular. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810.