Aquestes lleis protegeixen del frau, el malbaratament i l'abús
La quantitat de diners que es perd al frau de Medicare cada any és sorprenent. No són només metges . Els propietaris de clíniques, els sistemes hospitalaris, les companyies d'assegurances, els laboratoris, les infermeres, els farmacèutics, les persones de Medicare, qualsevol persona pot cometre frau. Encara més es cometen residus i abusos. La diferència és que el frau implica un pla intencional, mentre que els residus i els abusos, encara que no intencionals, generen costos innecessaris al nostre sistema sanitari.
Casos de frau coneguts de Medicare
Mireu aquests casos des de 2017. Desafortunadament, més segueixen els segueixen.
- Al febrer de 2017, un propietari de la clínica de Nova York va ser sentenciat a cinc anys de presó i va acusar 8 milions de dòlars en penes després de pagar a les persones sense llar que hagin estat sotmeses a proves mèdicament innecessàries per Medicare i Medicaid .
- Al maig de 2017, dues asseguradores de Medicare Advantage van acordar un acord de 32 milions de dòlars després que un denunciant revelés que els registres mèdics es manipulaven perquè els pacients fossin més malalts del que eren, resultant en pagaments excessius del govern.
- Al juny de 2017, Genesis Healthcare va pagar 54 milions de dòlars per resoldre acusacions sobre la facturació per a la cura d' hospici i rehabilitació innecessària.
- El juliol de 2017, el Departament de Justícia va derrocar un anell de frau de $ 1,3 mil milions destinat a Medicaid i Medicare. Es van prohibir 57 metges, 162 infermeres i 36 farmacèutics de tots els programes federals d'assistència sanitària per a la diversió i l'abús d'opioides.
- A l'agost de 2017, un metge de Texas va ser sentenciat a 35 anys de presó i multava 268 milions de dòlars per conspiració i frau contra Medicaid i Medicare. Va falsificar els registres mèdics per ordenar proves mèdiques i serveis innecessaris.
- A l'octubre de 2017, tres metges de Nova York van ser condemnats a 2.5 anys de presó per haver rebut cops en un esquema de Medicare de 100 milions de dòlars amb una companyia de laboratori a Nova Jersey.
Per què el problema del frau és un problema?
Hi ha disponibles fons de Medicare limitats. No és cap secret que s'espera que el fons de Medicare Trust s'esgoti el 2028. Els Estats Units no poden permetre's perdre cap d'aquests diners per frau, malbaratament i abús. Per això, el govern federal disposa d'una legislació per castigar els qui exploten el sistema sanitari i per recuperar els fons perduts.
Aquestes són les lleis, com funcionen i les seves penes. Tingueu en compte que les sancions estan subjectes a la inflació.
1 -
Estatut antidrogas (AKS)Què es?
En virtut de les esmenes de la Seguretat Social de 1972, l'Estatut Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) prohibeix l'intercanvi (o l'oferta d'intercanvi) de qualsevol valor (per exemple, suborns, suborns, descomptes) per a referències per serveis que són pagats per un programa d'assistència sanitària federal.
Exemple
Una empresa de dispositius cardíacs pot oferir a un cardiòleg un cop d'expulsió per realitzar més cirurgies amb els seus dispositius.
Quines són les sancions?
Les penes penals poden incloure multes de fins a $ 25,000 per cops i / o un termini de presó de cinc anys. Les penes civils poden arribar fins a $ 50,000. Els infractors de AKS també estaran exclosos de participar en programes d'assistència sanitària federal durant almenys cinc anys.
2 -
Llei de penes monetàries civils (CMP)Què es?
La Llei de penes monetàries civils (42 USC § 1320a-7a) imposa sancions civils per violacions de l'Estatut antidrogas (AKS). A més d'abordar les expulsions, les esmenes a la llei per la Llei d'assistència econòmica penalitzen penalitzadors específics per organitzar serveis amb entitats excloses de programes federals, fer declaracions fraudulentes sobre sol·licituds o contractes amb programes federals, generar reclamacions falses, no informar sobre pagaments i fallar per donar accés oportú al govern als registres.
Exemple
Medicare demana una auditoria de gràfics per a una data específica, però l'oficina del metge no fa que els registres mèdics estiguin disponibles a temps.
Quines són les sancions?
Les penes civils oscil·len entre $ 10,000 i $ 50,000 segons la violació. Els infractors també estan subjectes a danys de pagament fins a tres vegades més que la quantitat indegudament reclamada.
3 -
Llei de reclamacions falses (FCA)Què es?
La Llei de reclamacions falses, tal com la coneixem avui, es basa en una esmena de 1986 de la llei original aprovada el 1863. També es va denominar la Llei de Lincoln, que va tenir lloc durant la Guerra Civil quan hi havia preocupació per esquemes fraudulents per vendre subministraments l'exèrcit de la Unió. És una llei que prohibeix que qualsevol persona pugui presentar reclamacions falses o fraudulentes al govern federal per al pagament.
Exemple
Un dermatòleg presenta un projecte de llei per a una biòpsia de pell que mai va realitzar.
Quines són les sancions?
Les sancions civils (31 USC § § 3729-3733) oscil·len entre $ 10.781 i $ 21,563 per sinistre, més tres vegades els danys que el govern federal va patir a causa de la reclamació falsa. Les penes penals (18 USC § 287) inclouen penes de presó i penal de fins a 250.000 dòlars per a un individu i 500.000 dòlars per a una corporació per cada reclamació.
4 -
Estatut de frau en la prestació de serveis sanitaris penalsQuè es?
L'Estatut de frau per a la salut criminal (18 USC § 1347) és una disposició de la Llei de la Seguretat Social que fa delicte executar intencionadament (o intentar executar) un esquema per defraudar un programa de prestacions sanitàries o utilitzar declaracions falses per obtenir fons de un programa d'assistència sanitària federal.
Exemple
Un farmacèutic no reparteix el nombre adequat de pastilles opioides a un pacient. En canvi, desvia les pastilles per a la venda directa a altres clients.
Quines són les sancions?
Les penes penals poden incloure multes de fins a 250.000 dòlars i / o empresonaments de fins a 20 anys.
5 -
Estatut Stark (Dret d'Autoreferència Mèdica)Què es?
L'Estatut Stark (42 USC § 1395nn) prohibeix que un metge faci referències per serveis sanitaris a una entitat quan el metge (o un membre de la seva família) tingui un interès de propietat o inversió o un acord de compensació.
Exemple
Un metge fa referència a pacients amb MPOC a una companyia de subministrament d'oxigen que és propietat de la seva dona.
Quines són les sancions?
Tots els pagaments d'aquestes referències s'han de reintegrar a les parts adequades. Es pot imposar una multa de 15.000 dòlars per cada servei prestat. També pot haver una multa de 100.000 dòlars per entrar en un acord il·legal. Els infractors poden estar exclosos del programa Medicare completament.
Una paraula de
Cada any es facturen milers de milions de dòlars de Medicare i Medicaid. Si el frau es comet de forma intencionada o es produeixen malbaratament i abusos accidentalment, existeixen lleis per protegir-se d'aquestes pèrdues econòmiques i penalitzar aquells que injustament prenen diners del govern.
El que necessitem és l'aplicació d'aquestes lleis. El futur del fons fiduciari de Medicare depèn d'això.
> Fonts:
> Fraus i assentaments sanitaris el 2017: llista de execució. Finances sanitàries. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Actualitzat el 10 de novembre de 2017.
> Força de vaga de frau de Medicare. Oficina del Inspector General. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Frau, residus i abús de Medicare: prevenció, detecció i informes. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publicat setembre de 2017.
> Metge autònom. Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Actualitzat el 5 de gener de 2015.
> Un full de ruta per a metges nous: lleis de frau i abús. Oficina del Inspector General, Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.