Els següents Termes de reemborsament de Gestió de beneficis de farmàcia, Medicare i Medicaid s'enumeren per ordre alfabètic, que abasta només alguns termes. Tingueu en compte que la llista també és molt lluny d'un glossari complet de termes d'assegurança com és possible.
Preu mitjà del fabricant (AMP)
AMP és la base dels pagaments de medicaments amb recepta a les farmàcies de Medicaid.
Els Centres per als serveis de Medicare i Medicaid defineixen això com el que els majoristes paguen als consumidors de drogues, i no és exactament una veritable mitjana de pagaments per productes farmacèutics. L'agència aplica factors de ponderació als valors bruts del dòlar reportats cada trimestre fiscal federal en funció de la categoria i la ruta d'administració i, a continuació, connecta els valors ponderats en una fórmula per calcular el límit superior federal (veure a sota). FUL és el número real dels pagaments de Medicaid.
Preu mitjà de venda (ASP)
El CMS s'utilitza ASP com el principal número per calcular els reemborsaments per a medicaments facturats a la part B. De cada trimestre, tots els fabricants de medicaments amb llicència de l'Administració d'Aliments i Drogues dels EUA han d'informar a CMS el preu mitjà que cobra per cada producte que ven als majoristes, hospitals i farmàcies . L'ASP difereix de l'AMP principalment per ser lleugerament més alt. Aquesta diferència deriva dels fets que els ASP no s'ajusten al tipus de producte ni al comprador.
Preu mitjà a l'engròs (AWP)
Els PBM i les companyies d'assegurances de salut es basen majoritàriament en AWP per calcular les taxes de reemborsament de productes farmacològics. És pràcticament idèntic a AMP perquè els fabricants farmacèutics utilitzen els mateixos criteris per informar els valors. La mitjana del que majoristes paguen pels productes sovint difereix de l'AMP, però, com es descriu a continuació.
Thompson Reuters compila i publica AWP anualment al Llibre vermell .
Comissions de distribució
Les tarifes de distribució s'afegeixen a les taxes de reemborsament del producte per cobrir els costos d'una farmàcia de fer negocis i proporcionar atenció i assessorament al pacient. L' Associació Nacional de Farmàcies de Cadena enumera aquests costos, incloent els salaris del personal, els pagaments d'hipoteques o de lloguer, els medicaments d'embalatge, la informació impresa als pacients i la reunió d'un amb pacients. Les tarifes de distribució, que varien segons el tipus de producte i es negocien amb asseguradores privades o que estableixen els programes de salut del govern, també han de permetre un petit benefici per a la farmàcia. Aquest no sempre és el cas i cada vegada és més fals en Medicaid, ja que els estats busquen estalvis en el programa que sovint constitueixen l'únic element pressupostari més gran.
Límit Superior Federal (FUL)
CMS calcula el FUL per a la majoria dels medicaments prescrits a un beneficiari de Medicaid multiplicant el AMP del producte en un 175%. Una provisió de la Llei de protecció per a malalts i d'assegurança mèdica, o Obamacare, taxes de reemborsament FUL limitades als medicaments receptats de marca i medicaments de prescripció genèrica disponibles en més d'un fabricant. Significativament, els estats no han de pagar els reemborsaments de la totalitat total en tots els casos.
Es pot aplicar una fórmula anomenada màxim cost admissible, o MAC, per als productes genèrics de medicaments amb recepta.