La reforma de l'assistència sanitària ha estat un tema polític polèmic als Estats Units durant molts anys, i amb l'Administració Trump, el futur de la Llei d'Assistència Econòmica és incierta. Què vol fer cada partit? Vegem com les plataformes oficials del Partit Demòcrata i Partit Republicà podrien afectar la vostra assegurança mèdica.
El marc de la Llei d'Assistència Accesible
Els demòcrates generalment recolzen l'ACA, però voldria arreglar els seus defectes i, en general, millorar la llei.
Els demòcrates han proposat la possibilitat d'estendre l'ACA als territoris nord-americans, i volen autoritzar els estats a utilitzar les renúncies a la innovació (1332 exempcions) per crear els seus propis enfocaments per a la reforma de la salut que són tan bons com -o millor que- el sistema actual. Molts demòcrates també recolzen la fixació del " problema familiar " de l'ACA basant els càlculs de la seva assequibilitat per a la cobertura patrocinada per l'empresari sobre les primes de la família en comptes de les primes només per a empleats.
Trump i la majoria dels republicans volen derogar l'ACA i començar de nou amb un nou enfocament. Podria haver-hi, però, alguna flexibilitat; dos senadors republicans van introduir la legislació al gener de 2017 que hauria donat als estats l'opció de mantenir l'ACA o canviar a un nou sistema.
Expansió de Medicaid
L'expansió de Medicaid és la pedra angular de l'ACA i representa una part significativa de l'augment del nombre d'americans que tenen assegurança mèdica.
L'ACA va demanar que s'ampliïrà Medicaid en tots els estats, per proporcionar cobertura a persones amb ingressos familiars fins al 138% del nivell de pobresa.
Però el Tribunal Suprem va dictaminar el 2012 que l'expansió de Medicaid seria opcional per als estats i, a principis de 2017, encara hi havia 19 estats que no havien acceptat fons federals per a l'expansió de Medicaid.
En 18 d'aquests estats (tots menys Wisconsin), hi ha una bretxa de cobertura de Medicaid; aproximadament 2,6 milions de persones estan atrapades sense haver d'accedir als subsidis de la prima de Medicaid O en aquests estats.
Els demòcrates volen empènyer l'expansió de Medicaid a l'ACA als 19 estats que encara no han ampliat la cobertura i s'oposen a les propostes per bloquejar el finançament de Medicaid als estats (les propostes de bloqueig d'ajuts impliquen l'eliminació del sistema actual de fons federals basats en l'estat Medicaid finançament i, en lloc d'això, donar als estats una quantitat determinada de fons federals per utilitzar com consideren convenient per al seu programa Medicaid).
Els republicans volen derogar l'ACA, que inclouria la derogació de l'expansió de Medicaid. El seu acostament preferit a Medicaid és la concessió de blocs, i la plataforma del partit assenyala que donaran als estats una mà gratuïta per modernitzar Medicaid bloquejant el programa sense cadenes. Els republicans també han proposat assignacions per càpita de Medicaid als estats.
Comptes d'estalvi sanitari
Els comptes d'estalvi de salut (HSA) són comptes amb avantatges fiscals que les persones poden utilitzar per estalviar diners per pagar els futurs costos sanitaris. Són una trifecta d'estalvi fiscal:
- Els diners que dipositeu al compte són deduïbles a la vostra declaració (o completament abans d'impostos si contribuïu al vostre HSA mitjançant la deducció de la nòmina).
- Els diners del compte creixen sense impostos.
- Encara no esteu gravant els diners quan el retireu, sempre que l'utilitzeu per pagar les despeses mèdiques qualificades (algunes persones utilitzen aquests comptes com un IRA tradicional, ja que els diners es poden retirar per a fins diferents de les despeses mèdiques sense pena després dels 65 anys d'edat. Però en aquest cas, les retirades estaran subjectes a l'impost regular sobre la renda).
Les normes actuals de l'IRS només permeten a les persones que tinguin plans de salut d'alta deducció (HDHP) qualificats per HSA per contribuir a un HSA i hi ha límits de cotització: per al 2017, la quantitat màxima que podeu aportar a una HSA és de $ 3,400 per a un individu, o $ 6,750 si la vostra cobertura HDHP és per a una família.
Tot i que les HSA són, sens dubte, una eina útil per al finançament de costos futurs d'assistència sanitària, i els seus avantatges fiscals són importants, cal tenir en compte que la seva utilitat només s'estén quant a la capacitat i disposició d'una persona per finançar el compte. Com a tal, tendeixen a ser afavorits pels que tenen ingressos més alts.
Els demòcrates no han proposat canvis significatius a la normativa vigent que reguli els comptes d'estalvi de salut.
Els republicans, per contra, consideren les HSA com una possible solució de reforma de l'atenció sanitària. La primera línia de la pàgina de salut de Trump durant la campanya va declarar " Derogar i reemplaçar a Obamacare amb Comptes d'estalvi de salut ". Han proposat diversos canvis, inclosos els límits de cotització més alts (potser alineats amb el deduïble HDHP), menys restriccions sobre qui pot contribuir a una HSA i regles més relaxades quant a com els fons HSA es poden utilitzar sense impostos ni sancions.
Dos projectes de llei que van ser introduïts pels senadors republicans al gener de 2017 van demanar canvis que impliquen HSA: La Llei de llibertat per al pacient canviarà els HSA a Roth HSA (les contribucions no serien deduïbles, però el creixement seria lliure d'impostos i les despeses per a despeses mèdiques serien impostos -free), i augmentaria el límit de la contribució. La Llei de reemplaçament d'Obamacare eliminaria els límits de la contribució per complet, i també permetria que les persones que no tinguessin HDHP utilitzessin HSA.
Subsidis Premium i Assequibilitat
La principal preocupació últimament pel que fa a les primes d'assegurança de salut i la seva assequibilitat ha estat en el mercat individual , on les taxes augmenten alarmantment per a 2017. El mercat individual és un segment molt reduït de la població, però, els augments de la taxa han estat molt més silenciosos a través de població plena.
Els demòcrates han proposat diverses estratègies per fer que la cobertura i la cura siguin assequibles. Inclouen crèdits fiscals per a persones que tenen un desemborsament excessiu del 5% dels seus ingressos, i que s'estenen subsidis per garantir que ningú ha de pagar més del 8,5% dels ingressos per a les primes, cosa que eliminaria el "penya de subvenció" que actualment Existeix per a alguns inscriptors.
Els demòcrates també han proposat un pla de salut pública que competiria amb els proveïdors privats d'assegurances de salut en un esforç per reduir els preus, i la possibilitat que les persones majors de 55 anys adquireixin Medicare, que actualment proporciona cobertura a partir de la 65 .
Els demòcrates també volen donar a l'autoritat del govern per bloquejar els augments de taxes que es consideren injustificats. Ara mateix, per tenir un programa de "revisió efectiva de tarifes", un govern estatal o federal, només ha de revisar les tarifes proposades i determinar si estan justificades o no. Però tret que l'estat hagi promulgat normes que els permetin bloquejar les taxes injustificades, no hi ha cap disposició integrada per això. Cal assenyalar, però, que les regles actuals de la ràtio de pèrdues mèdiques requereixen que les asseguradores enviïn descomptes als membres si els seus costos administratius mengen més del 20 per cent de les primes; això crea una protecció integrada contra l'augment de preus amb l'objectiu d'augmentar els beneficis o la compensació executiva.
Els republicans han proposat que les persones puguin deduir íntegrament les primes d'assegurança de salut dels seus impostos, que reduiria el cost real de la cobertura. Les primes d'assegurança mèdica patrocinades per l'empresari es paguen amb antelació, i els treballadors autònoms poden deduir les primes.
Però els no autònoms que compren la seva pròpia assegurança mèdica no poden deduir les seves primes a menys que detallin les seves deduccions. Si ho fan, només poden reduir les despeses mèdiques, incloses les primes, que superin el 10 per cent dels ingressos . Això és molt menys beneficiós per als individus que les regles actuals per a les persones que treballen per compte propi i assegurances patrocinades per l'empresari.
Els republicans també volen permetre a les persones comprar assegurança de salut a través de les línies estatals per augmentar la competència i reduir els preus. No obstant això, no està clar si les asseguradores estarien interessades a ampliar les seves àrees de cobertura actuals, a causa dels reptes que suposa la construcció d'una xarxa en una nova àrea.
També hi ha preguntes sobre el control regulador, ja que la configuració actual permet que el Comissari d'assegurances de cada estat regular tots els plans que es venen en aquest estat (tot i que les companyies d'assegurances es basen sovint en un altre estat), el que significa que els operadors han de modificar la cobertura que ofereix cada estat s'ha d'ajustar a les normes estatals específiques. Si aquest control regulatori es va eliminar per a plans fora de l'estat i l'ACA es va revocar simultàniament, probablement les proteccions dels consumidors disminuiran a mesura que les asseguradores triessin domiciliar-se en estats amb regulacions laxants.
Contraceptives i avortament
El terme avortament s'utilitza 35 vegades a la Plataforma del Partit Republicà, però només sis vegades a la Plataforma del Partit Democràtic. El GOP fa molt clar que volen eliminar tots els fons federals per a organitzacions com Planned Parenthood que ofereixen serveis d'avortament. I mentre el Partit Democràtic creu que "l'avortament segur ha de formar part de l'atenció integral de la mare i de la dona", el GOP està "fermament contra" l'avortament. Trump ha adoptat postures similars contra l'avortament .
L'esmena Hyde ha estat vigent des de 1976, i prohibeix l'ús de fons federals per abortar en la majoria dels casos. Mentre que la Plataforma del Partit Democràtic demana la derogació de l'esmena Hyde, la Plataforma del Partit Republicà demana la seva codificació i "aplicació a tot el govern, inclòs Obamacare".
Els demòcrates generalment donen suport a la disposició de l'ACA que tots els plans d'assegurança de salut han de cobrir anticonceptius sense compartir costos, i els líders demòcrates van ser fonamentals a l'hora de fer que l'anticoncepció d'emergència estigui disponible a la venda lliure.
La Plataforma del Partit Republicà s'oposa a les clíniques basades en l'escola que proporcionen anticonceptius i rebutja la idea de vendre "contraceptives poderosos" per vendre's. Però Trump ha afirmat que està a favor de permetre la venda d'anticonceptius sense recepta mèdica.
Condicions preexistents
L'ACA va canviar la cara de l'assegurança mèdica individual garantint-la en tots els estats, independentment de les condicions preexistents. Els plans d'assegurança de salut del grup ja havien de cobrir les condicions preexistents, però podrien imposar períodes d'espera de condicions preexistents abans del 2014 (per ser clars, els asseguradors podien cobrar primes més altes d'empresaris en molts estats en funció de la història de reclamacions del grup, però els empleats individuals no podrien ser rebutjats del pla del grup a causa de condicions preexistents).
Ara que l'ACA ha estat implementada, les condicions preexistents estan cobertes en tots els plans (excepte els plans individuals de plans de mà d'obra) sense períodes d'espera. Els empresaris encara poden tenir un període d'espera de fins a 90 dies abans de que la cobertura tingui efecte, però una vegada que ho fa, les condicions preexistents es cobriran sense cap període d'espera addicional.
Els demòcrates volen preservar l'ACA, incloses les disposicions que protegeixen a les persones amb condicions preexistents.
Algunes propostes republicanes demanen la derogació total de l'ACA, la qual cosa significa que les condicions prèvies podrien permetre a un assegurador reduir la cobertura en el mercat individual o imposar períodes d'espera al mercat del grup. Altres propostes republicanes exigeixen mantenir les proteccions per a persones amb condicions preexistents.
En les propostes dels republicans que eliminessin les disposicions de la garantia de l'ACA, hi ha hagut algunes crides per revifar grups d'alt risc per servir als consumidors amb condicions preexistents. Trump també ha dit que les seves solucions basades en el mercat (com ara permetre la venda de plans a través de les línies estatals) permetrien que els operadors continuïn cobrint les condicions preexistents sense la regulació que ho requereixi, però hi ha poques proves que en realitat seria el cas.
Costos de medicaments amb recepta
Els demòcrates volen limitar els costos de despeses mensuals de productes farmacèutics (la preocupació aquí són els medicaments d'especialitats d'alt cost, que normalment es cobreixen amb cosegisació -un percentatge del cost- en comptes de copagaments plans, ja que alguns estats ja no tenen límits - costos de butxaca per a prescripcions).
Els demòcrates també volen acabar amb " pagar retards " (una pràctica que manté els medicaments genèrics de baix cost fora del mercat). La plataforma del partit també inclou permetre la importació regulada de receptes procedents d'altres països i aixecar la prohibició actual de Medicare per negociar preus de medicaments amb fabricants farmacèutics.
La Plataforma del Partit Republicà no aborda receptes que no siguin en el context de l'epidèmia d'opioides i els esforços per fer front a l'abús de medicaments amb recepta. Durant la campanya, Trump va dir que volia negociar costos amb la indústria farmacèutica i permetre la importació de medicaments de baix cost d'altres països. Tanmateix, la seva posició sobre la negociació de preus dels medicaments havia canviat a finals de gener.
Mandat individual
El mandat individual de l'ACA (disposició de responsabilitat compartida individual) requereix que la majoria dels nord-americans mantinguin la cobertura d'assegurança de salut o s'enfronten a una multa impositiva. Les asseguradores afirmen que aquesta és l'única garantia garantida: l'assegurança mèdica és factible i l'experiència prèvia tendeix a donar suport a aquesta reclamació.
Els demòcrates generalment recolzen el mandat individual.
En general, els republicans s'hi oposen, tot i que, a principis de 2016, Trump semblava estar a favor d'això. Ràpidament va revertir la seva posició, observant que recolza la total derogació de l'ACA, inclòs el mandat individual.
El mandat individual és un dels aspectes més controvertits de l'ACA, i la penalització associada amb ella podria ser eliminada amb una factura de reconciliació a prova de filibuster. No obstant això, això podria provocar inestabilitat en el mercat d'assegurances mèdiques individuals, i els legisladors continuen considerant el tema, amb aportacions de la indústria d'assegurances i defensors dels consumidors.
> Fonts:
> Barnett JC, Vornovitsky MS. Oficina del Cens dels Estats Units, cobertura d'assegurança mèdica als Estats Units: 2015 . Publicat el setembre de 2016
> Blumberg LJ. L'Institut Urbà. Vendes d'assegurances a través de les línies estatals, juny de 2016.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Secció 1332: Excepcions estatals d'innovació
> Garfield R, Damico A. Kaiser Family Foundation, The Gap de cobertura: Els adults poc assegurats en estats que no s'expandeixen Medicaid - Una actualització. 21 de gener de 2016.