Quan una persona té un accident vascular cerebral, el millor tractament (tant la teràpia aguda com la teràpia per prevenir un altre cop) depèn del que produeixi l'ictus . Per tant, és fonamental que els metges avancin la causa subjacent de qualsevol accident cerebrovascular.
Desafortunadament, fins a un 40 per cent dels nord-americans que tenen un accident cerebrovascular acaben amb la classificació de l' accident cerebrovascular criptogènic , el que significa que fins i tot després d'una avaluació mèdica completa la causa del seu accident cerebrovascular continua sent desconeguda.
Sense saber la causa, el tractament òptim del seu accident cerebrovascular només es pot basar en conjectures.
Durant diversos anys, els investigadors han estat intentant comprendre quines condicions mèdiques tenen més probabilitats de causar accidents cerebrovasculars sense deixar una empremta clara, és a dir, quines condicions mèdiques tenen més probabilitats de produir accidents cerebrovasculars criptogènics. Els dos culpables que han tret més atenció són el foramen ovale de patents (PFO) i la fibril·lació auricular . Decidir si un PFO és probable que sigui la causa d'un ictus criptogénico ha demostrat ser difícil i controvertit.
Menys controvertit és el perill que comporta la fibril·lació auricular. L'accident cerebrovascular, la complicació més temuda de la fibril·lació auricular, és massa freqüent en pacients amb aquesta arítmia. I ara sembla que la fibril·lació auricular pot ser una causa molt més comuna d'un ictus criptogènic del que ens vam adonar anteriorment.
Fibril·lació auricular i accident criptogènic
Tot i que sovint causa símptomes significatius (com palpitacions i mareig), també es poden produir episodis de fibril·lació auricular sense produir cap tipus de símptoma. En aquests casos, ni el pacient ni el metge poden tenir cap idea que la fibril·lació auricular s'està produint. Ara és cada vegada més clar que aquests episodis de fibril·lació auricular "subclínica" (és a dir, no reconeguda) són una causa important de l'accident vascular cerebral criptogènic.
L'estudi CRYSTAL-AF, que va intentar mesurar amb quina freqüència la fibril·lació auricular subclínica podria ser responsable dels accidents cerebrovasculars criptogènics, va observar a 414 persones que havien tingut accidents cerebrovasculars cròptics previs. Els investigadors van implantar un monitor cardíac petit i subcutani: el dispositiu Reveal (Medtronic, Inc.), Que pot controlar el ritme cardíac d'una persona durant tres anys.
Al final de l'estudi, el 30% dels pacients amb monitors cardíacs implantats tenien episodis de fibril·lació auricular prèviament insospitats. En contrast, en un grup de control de 220 pacients els accidents cerebrovasculars criptogènics van ser avaluats sense una monitorització cardíaca a llarg termini, es van identificar episodis de fibril·lació auricular en menys del dos per cent.
Això suggereix dues coses noves sobre la fibril·lació auricular i l'accident cerebrovascular criptogènic. En primer lloc, la fibril·lació auricular subclínica probablement sigui responsable de molts més casos d'ictus criptogènic del que havíem conegut prèviament. I segon, la vigilància cardíaca a llarg termini pot ser necessària per identificar els pacients que tenen aquest problema. (El temps mitjà de vigilància implantable en aquest estudi abans de la detecció de la fibril·lació auricular va ser de 84 dies).
Aquest estudi, sens dubte, no demostra que la fibril·lació auricular sigui responsable dels accidents cerebrovasculars criptogènics en tots aquests pacients, ni demostra que l'ús de fàrmacs anticoagulants milloraria els seus resultats.
Es necessitaran proves aleatòries de resultat a llarg termini per demostrar definitivament aquestes coses. Però sí que sabem que les persones amb accident vascular cerebral criptogènic tenen un elevat risc d'un accident vascular cerebral recurrent, ja que la fibril·lació auricular augmenta considerablement el risc d'un accident vascular cerebral i que la teràpia anticoagulant redueix el risc d'un accident vascular cerebral en la fibril·lació auricular. Tenint en compte aquests fets, el metge de 97 per cent dels pacients de l'estudi CRYSTAL-AF que es va identificar que tenien fibril·lació auricular subclínica es van col·locar en fàrmacs anti-coagulants .
Seguiment del cor a llarg termini
Segons el que coneixem avui, el control cardíac a llarg termini s'hauria de considerar com a mínim en pacients que han tingut un accident cerebrovascular criptogènic, especialment si els seus metges canvien la seva recomanació de tractament en funció del resultat d'aquest control.
La vigilància cardíaca a llarg termini és bastant factible en la pràctica clínica habitual. Els monitors cardíacs usables ara es poden utilitzar durant un màxim de 30 dies, una durada de la vigilància que s'ha demostrat que identifica una proporció important de pacients amb fibril·lació auricular subclínica. I els monitors cardíacs implantables a llarg termini -els que s'utilitzen en l'estudi CRYSTAL-AF, així com models molt petits de "pròxima generació", estan disponibles per a ús clínic.
Si vostè o un ésser estimat han tingut un accident cerebrovascular criptogènic i si el seu metge canviaria la seva teràpia depenent de si es diagnostica o no la fibril·lació auricular, hauríeu de parlar amb el metge sobre la possibilitat de realitzar un seguiment cardíac a llarg termini.
Fonts:
Resultats de la prova CRYSTAL-AF. International Stroke Conference (ISC) 2014. Resum LB11. Presentat el 14 de febrer de 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Monitoratge cardíac no invasiu per a la detecció de fibril·lació auricular paroxística o aleteig després de l'ictus isquèmic agut: una revisió sistemàtica. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Efecte de la intensitat de l'anticoagulació oral en la gravetat i la mortalitat de l'ictus en la fibril·lació auricular. N Engl J Med 2003; 349: 1019.