Quan es descobreix que una persona ha tingut un embolisme pulmonar agut, el tractament adequat depèn de si el seu estat cardiovascular és estable o inestable.
Per a persones relativament estables
La majoria de les persones diagnosticades d'un embolisme pulmonar són raonablement estables des d'un punt de vista cardiovascular. És a dir, són conscients i alertes, i la seva pressió arterial no és perillosament baixa.
Per a aquestes persones, el tractament amb fàrmacs anticoagulants (diluents de la sang) normalment es comença immediatament. El tractament precoç redueix el risc de morir d'un embolisme pulmonar recurrent.
Primers 10 dies
Durant els primers 10 dies posteriors a l'embolia pulmonar, el tractament consisteix en un dels següents fàrmacs anticoagulants:
- Heparina de baix pes molecular (LMW), com Lovenox o Fragmin. Aquests són derivats purificats de l'heparina que poden ser donats per injecció cutània en lloc de per via intravenosa.
- Fondaparinux, un altre medicament tipus heparina administrat per subcutani.
- Heparina no fraccionada, heparina "passada de moda" que es administra per via intravenosa.
- Rivaroxiban (Xarelto) o apixaban (Eliquis), dos dels "nous fàrmacs anticoagulants orals" ( NOAC ) que són un substitut oral de Coumadin . Aquests dos medicaments NOAC són els únics aprovats actualment per al tractament agut d'un embolisme pulmonar.
Totes aquestes drogues funcionen inhibint els factors de coagulació , proteïnes en la sang que promouen la trombosi.
Avui, la majoria dels metges utilitzaran rivaroxiban o apixaban durant els primers 10 dies de teràpia en persones que poden prendre medicaments orals. En cas contrari, l'heparina LMW s'utilitza més habitualment.
De 10 dies a 3 mesos
Després dels 10 dies inicials de tractament, el tractament es selecciona per a la teràpia a més llarg termini. En la majoria dels casos, aquesta teràpia a llarg termini es manté durant almenys tres mesos i, en alguns casos, fins a un any.
Aquest tractament a llarg termini gairebé sempre consisteix en qualsevol dels fàrmacs NOAC. Per a aquesta fase de tractament (és a dir, després dels 10 primers dies), els fàrmacs NOAC dabigatran (Pradaxa) i l'orxaban (Savaysa) també estan aprovats per a l'ús, a més de rivaroxiban i apixaban. A més, Coumadin continua sent una opció per a aquest tractament a llarg termini.
Tractament indefinit
En algunes persones, la teràpia anticoagulant a llarg termini s'ha d'utilitzar indefinidament després d'un embolisme pulmonar, possiblement durant la resta de la seva vida. En general, aquestes persones es troben entre dues categories:
- Persones que han tingut un embolisme pulmonar o una trombosi venosa profunda greu sense cap causa provocadora identificable.
- Les persones en les quals la causa provocadora és probable que sigui crònica, com el càncer actiu o una predisposició genètica a la coagulació anormal de la sang.
Si no es pot utilitzar drogues anticoagulants
En algunes persones, les drogues anticoagulants no són una opció. Això pot ser degut a que el risc d'hemorràgia excessiva és massa alta o pot haver tingut un embolisme pulmonar recurrent malgrat una teràpia adequada per a l'anticoagulació.
En aquestes persones, s'ha d'utilitzar un filtre de vena cava. Un filtre de vena cava és un dispositiu que es col·loca a la vena cava inferior (la vena major que recull la sang de les extremitats inferiors i la transmet al cor) mitjançant un procediment de cateterització.
Aquests filtres "atrapen" coàguls sanguinis que s'han trencat i impedeixen que arribin a la circulació pulmonar.
Els filtres de Vena cava poden ser molt eficaços, però no es prefereixen als fàrmacs anticoagulants a causa dels riscos derivats del seu ús. Aquests inclouen la trombosi al lloc del filtre (que pot conduir a una embòlia pulmonar recurrent), sagnat, migració del filtre al cor i erosió del filtre.
Molts filtres moderns de vena cava es poden recuperar del cos mitjançant un segon procediment de cateterització si ja no són necessaris.
Per a persones inestables
Per a algunes persones, un embolisme pulmonar és una catàstrofe cardiovascular.
En aquestes persones, l'embòbol és prou gran com per provocar una major obstrucció del flux sanguini als pulmons, el que condueix al col·lapse cardiovascular. Normalment, aquestes persones mostren una taquicàrdia extrema (ritme cardíac ràpid) i una pressió arterial baixa, una pell suaus pàl·lides i una consciència alterada.
En aquests casos, no és suficient la teràpia simple d'anticoagulació -que principalment treballa per estabilitzar els coàguls sanguinis i evitar la coagulació-. Al contrari, s'ha de fer alguna cosa per trencar l'embòbol que ja s'ha produït i restaurar la circulació pulmonar.
Teràpia trombolítica ("Clot Busters")
Amb teràpia trombolítica, s'administren fàrmacs per via intravenosa els coàguls "lisos" (esclat) que ja s'han format. Al trencar un coàgul sanguini gran (o coàguls) a l'artèria pulmonar, poden restaurar la circulació d'una persona.
Aquests fàrmacs (també coneguts com a fibrinolíticos perquè treballen per alterar la fibrina en els coàguls) tenen un risc substancial de complicacions de sagnat, per la qual cosa només s'utilitzen quan un embolisme pulmonar és immediatament mortal. Els agents trombolítics més utilitzats per a l'embolisme pulmonar greu són l'alteplasa, la estreptoquinasa i la uroquinasa.
Embolectomia
Si la teràpia trombolítica no es pot utilitzar perquè el risc d'hemorràgia excessiva es considera massa alt, es pot intentar embolectomia. Un procediment d'embolectomia intenta trencar mecànicament un coàgul important a l'artèria pulmonar, ja sigui per cirurgia o per un procediment de catèter.
L'elecció entre embolectomia basada en el catèter o quirúrgic sol dependre de la disponibilitat de metges que tenen experiència amb qualsevol d'aquests procediments, però en general es prefereix l'embolectomia basada en el catèter perquè normalment es pot fer més ràpidament.
Tanmateix, un procediment d'embolectomia de qualsevol tipus sempre comporta riscos importants, incloent la ruptura de l'artèria pulmonar, amb tamponades cardíaques i hemoptisis que amenacen la vida (sagnat a les vies respiratòries). Així doncs, l'embolectomia només sol ser interpretada en persones que es consideren extremadament inestables i que tenen un risc elevat de mort sense un tractament eficaç immediat.
> Fonts:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Embolismes pulmonars massius: Embolectomia quirúrgica versus teràpia trombolítica: cal revisar les indicacions quirúrgiques? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10.1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Teràpia antitrombòtica per a la malaltia VTE: teràpia antitrombòtica i prevenció de la trombosi, 9a edició: guies de pràctica clínica basades en l'evidència dels metges de la universitat americana. Pit 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Embolectomia dirigida per catèter, fragmentació i trombòlisi per al tractament de l'embolisme pulmonar massiu després de la insuficiència de la trombòlica sistèmica. Cofre 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Embolisme pulmonar agut. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10.1056 / NEJMra072753