Una fractura oberta és una lesió que es produeix quan s'exposa un os trencat a través de la pell. Això pot significar que l'os es retira de la pell, o pot significar que la pell i els teixits tous es pertorben i exposa un camí cap al lloc de la fractura. Sovint anomenat fractura composta, una fractura oberta requereix un tractament diferent de la fractura generalment tancada .
Les fractures obertes són una preocupació perquè aquestes lesions poden ser difícils de curar, i la infecció pot causar problemes importants amb la curació de l'os i els teixits circumdants. La major part del tractament precoç d'una fractura oberta es centra a prevenir el desenvolupament o progressió de la infecció en el lloc de la fractura.
Neteja quirúrgica de l'os
La neteja quirúrgica de l'os és un dels primers passos per tractar una fractura oberta. La majoria dels pacients que sostenen una fractura oberta se sotmeten a una cirurgia anomenada "reg i desbridament". El reg significa el rentat de l'os i el lloc de la lesió. El debridement es descriu en el següent pas.
Determinar l'abast de la lesió pot ser difícil només observant una fractura oberta. Això és especialment cert en lesions d'alta energia, incloses les col·lisions d'automòbils i les ferides de bala. Amb aquest tipus de lesions, fins i tot petites penetracions a la pell poden cobrir àrees molt grans de danys de teixits tous al voltant d'una fractura oberta.
Per tant, quan es neteja quirúrgicament l'os, és important fer-ho a la sala d'operacions (OR) sota anestèsia, tractant d'avaluar i netejar suficientment l'os a la sala d'urgències, sense una anestèsia adequada, pot ser insuficient. A més, tot i que ja està present una lesió a la pell, és necessari fer una incisió més gran.
Extracció de teixits contaminats o no viables
El segon pas quirúrgic del tractament de fractura oberta s'anomena desbridamiento . El desbridament significa eliminar material estranger (brutícia, grava, roba, etc.), així com teixits tous no viables. La determinació de la viabilitat dels teixits també pot ser un repte, i en fractures obertes greus, es poden necessitar múltiples procediments quirúrgics per garantir que s'ha eliminat tot el teixit no viable. La manera més habitual de determinar si el teixit és viable és determinar si té un subministrament de sang. Si no, el teixit no tindria possibilitats de sobreviure, i només contribuiría a la probabilitat de desenvolupar una infecció.
Estabilitzant l'os
L'estabilització de l'os fracturat ajuda a prevenir un major dany en el teixit. Determinar la millor estabilització d'un os depèn d'una sèrie de factors. Moltes maneres estàndard d'estabilitzar un os, com ara plaques i cargols o barres intramedulars , poden no ser bones opcions si hi ha una gran probabilitat de contaminació bacteriana en ferides. En moltes fractures obertes, s'utilitzarà un dispositiu anomenat fixador extern per estabilitzar aquestes lesions. Els fixadors externs tenen uns quants avantatges diferents en aquesta configuració:
- Es poden aplicar ràpidament, que sovint és necessari amb un trauma greu.
- Permeten la tendència de la ferida.
- Asseguren l'os sense col·locar objectes estrangers directament al lloc de lesió.
La determinació del tipus adequat de fixació per a una fractura oberta depèn de la ubicació i l'extensió de la lesió, entre altres factors.
Administració antibiòtica
Els antibiòtics són una de les parts més importants del tractament d'una fractura oberta. La determinació de l'antibiòtic adequat depèn del tipus i gravetat de la lesió. Si la lesió s'ha produït en un ambient contaminat, com ara un accident de cultiu, cal tenir en compte consideracions especials quan es selecciona l'antibiòtic adequat.
Els antibiòtics s'han d'administrar al més aviat possible, fins i tot abans de realitzar el reg i la desbriditació descrits anteriorment. Els antibiòtics solen continuar durant 48 hores. Si es sospita una altra infecció, els antibiòtics poden continuar fins i tot més.
Temps d'esdeveniments
Quant d'emergència hauria de ser una fractura oberta és un tema de debat entre ortopedistes. Tradicionalment, era estàndard assegurar-se que totes les fractures obertes van ser tractats quirúrgicament dins de les 6 hores posteriors a la lesió.
Més recentment, alguns cirurgians consideren que les fractures obertes, en particular, les fractures manuals, no poden justificar-se com a tractament urgent i el tractament es pot retardar. A més, es pot argumentar que correr cap a l'OR amb un equip de trucades a la meitat de la nit pot no ser tan segur com esperar fins al dia següent per realitzar una cirurgia de fractura oberta.
La majoria dels ortopèdics coincideixen que cada fractura oberta s'ha de tractar de forma ràpida i segura. Si el tractament més segur implica un retard de temps més enllà de 6 hores, pot ser que sigui apropiat, però en alguns casos, el tractament més segur és aconseguir que el pacient arribi al més aviat possible. En qualsevol cas, les fractures obertes són urgències ortopèdiques, i l'avaluació no s'ha de retardar.
Pronòstic de fractures obertes
El pronòstic d'una fractura oberta depèn de la gravetat de la lesió. Les fractures obertes es classifiquen com a Grau I, Grau II i Grau III, amb una quantitat creixent d'energia i lesions de teixits toves, a mesura que augmenta la classificació. Les lesions de grau I solen curar-se com una fractura normalment tancada. Les lesions de grau III tenen un alt risc d'infecció i no afecció i poden trigar molt més en la curació.
Les persones que sostenen una fractura oberta poden esperar que la curació de la fractura trigui més, i la seva recuperació sigui més prolongada del que seria el cas amb una fractura tancada.
Fonts:
Zalavras CG i Patzakis MJ "Fractures obertes: avaluació i gestió" J Am Acad Orthop Surg maig / juny de 2003; 11: 212-219.
Werner CM, et al. "L'urgència del deutorisme quirúrgic en la gestió de fractures obertes" J Am Acad Orthop Surg July 2008; 16: 369-375.