Tot el que necessites saber sobre la síndrome hepatorrenal

Aquesta complicació de la malaltia hepàtica pot causar insuficiència renal

Visió general

Els òrgans humans no executen les seves responsabilitats aïlladament. Es comuniquen entre ells. Depenen l'un de l'altre. La comprensió de la funció d'un òrgan requereix comprendre també el paper dels altres òrgans. El cos humà és com una orquestra molt complicada. Si només escolteu músics individuals, és possible que no aprecieu la simfonia.

Una vegada que entenem aquest concepte important, es fa més fàcil apreciar que els problemes amb la funció d'un òrgan podrien afectar negativament a un altre.

Definició de síndrome hepatorrenal (HRS)

Tal com indica el terme, la paraula "hepat" pertany al fetge, mentre que "renal" es refereix al ronyó. Per tant, la síndrome hepatorrenal implica una condició on la malaltia hepàtica provoca malalties renals o, en casos extrems, una insuficiència renal completa.

Però, per què necessitem saber sobre la síndrome hepatorrenal? La malaltia hepàtica és una entitat bastant comuna (creu que l'hepatitis B o C, l'alcohol, etc.). I en l'univers de la malaltia hepàtica, la síndrome hepatorrenal no és una afecció poc freqüent. Si, d'acord amb una estadística, el 40% dels pacients amb cirrosi (cicatrització, fetge encongit) i ascites (acumulació de fluids al ventre que ocorre en una malaltia hepàtica avançada) desenvoluparan la síndrome hepatorrenal en un termini de 5 anys.

Factor de risc

El factor iniciador en la síndrome hepatorrenal és sempre un tipus de malaltia hepàtica.

Això podria ser tot des de l'hepatitis (des de virus com l'hepatitis B o C, fàrmacs, malalties autoimmunitàries, etc.), fins als tumors del fetge, a la cirrosi, o fins i tot a la forma més temuda de malaltia hepàtica associada amb un ràpid declivi de la funció hepàtica, anomenat fracàs hepàtic fulminant. Totes aquestes condicions poden induir la malaltia renal i la insuficiència renal de diferents nivells de gravetat en el pacient hepatorenal.

No obstant això, hi ha alguns factors de risc clarament identificats i específics que augmenten significativament les possibilitats que algú desenvolupi insuficiència renal a causa de malalties hepàtiques.

• Infecció de la cavitat abdominal (que de vegades pot passar en persones amb cirrosi), anomenada peritonitis bacteriana espontània (SBP)
• Hemorràgia a l'intestí, que és freqüent en pacients amb cirrosi de vasos sanguinis que s'inclinen a l'esòfag per exemple (varices esofàgiques)

Les pastilles d'aigua (diuréticos com furosemida o espironolactona) que es donen a pacients amb cirrosi i sobrecàrrega de fluids no precipiten la síndrome hepatorrenal (encara que poden ferir els ronyons d'altres maneres).

Progressió de la malaltia

Els mecanismes pels quals la malaltia hepàtica crea problemes amb la funció renal es consideren relacionats amb la "diversió" del subministrament de sang fora dels ronyons i en la resta dels òrgans de la cavitat abdominal (l'anomenada " circulació esplànica ").

Un factor principal que determina l'abastament de sang a qualsevol òrgan és la resistència que travessa la sang que circula per aquest òrgan. Per tant, sobre la base de les lleis de la física, com més estret sigui un vas sanguini, major serà la resistència que generaria al flux de sang .

A tall d'exemple, imagineu si intentava bombear l'aigua a través de dues mànegues de jardí diferents utilitzant una quantitat igual de pressió (que en un cos humà és generat pel cor).

Si ambdues tinguessin lumens que eren de la mateixa mida / calibre, es podria esperar que flueixin quantitats d'aigua iguals. Ara, què passaria si una d'aquestes mànegues fos molt més ample (més gran) que l'altra? Bé, més aigua fluirà preferentment a través de la mànega més àmplia a causa de la menor resistència que l'aigua troba allí.

De la mateixa manera, en el cas de la síndrome hepatorrenal, l'ampliació (dilatació) de certs vasos sanguinis en la circulació esfèrica abdominal desvia la sang dels ronyons (els vasos sanguinis es barregen). Encara que això no passi necessàriament en diferents passos lineals, en nom de la comprensió, aquí és com podem planificar això:

1. Pas 1: el desencadenant inicial és una cosa que s'anomena hipertensió portal (augment de la pressió arterial en determinades venes que drenen sang de l'estómac, el melsa, el pàncrees, els intestins), que és freqüent en pacients amb malaltia hepàtica avançada. Això altera el flux sanguini en la circulació de l'òvul abdominal, dilatant els vasos sanguinis esplanècics a causa de la producció d'un producte químic anomenat " òxid nítric ". Això és produït pels mateixos vasos sanguinis i és el mateix químic que els científics van aprofitar per crear medicaments com Viagra.
2. Pas 2: Mentre que els vasos sanguinis anteriors s'estan dilatant (i, per tant, preferentment obtenir més sang a través d'ells), hi ha vasos sanguinis en els ronyons que comencen a estrènyer (reduint així el subministrament de sang). Els mecanismes detallats per a això estan fora de l'abast d'aquest article, però es creu que està relacionat amb l'activació de l'anomenat sistema de renina-angiotensina.

Aquestes alteracions del flux sanguini culminen i produeixen una disminució relativament ràpida de la funció renal.

Diagnòstic

El diagnòstic de la síndrome hepatorrenal no és una prova de sang directa. En general, els metges anomenen un diagnòstic d'exclusió . Dit d'una altra manera, normalment es veuria la presentació clínica d'un pacient amb malaltia hepàtica que presentava una insuficiència renal inexplicable. El requisit previ per al diagnòstic seria que el metge haurà d'excloure que la insuficiència renal no sigui un resultat de cap altra causa (deshidratació, efecte de medicaments que puguin danyar el ronyó com a medicaments per a l'AINES , efecte immune dels virus de l'Hepatitis B o C, autoimmune malaltia, obstrucció, etc.). Una vegada que es compleixi aquesta condició, comencem per verificar la disminució de la funció renal observant certes característiques i proves clíniques:

• Un elevat nivell de creatinina a la sang, associat a la reducció de la taxa de filtració dels ronyons (GFR)
• Sortida en orina
• Un baix nivell de sodi present a l'orina
• L'ecografia del ronyó, que no necessàriament mostrarà res, podria excloure altres causes de insuficiència renal en un pacient que es presumeix que té síndrome hepatorrenal
• Proves de sang o proteïnes a l'orina. Els nivells no existents / mínims suportaran el diagnòstic de la síndrome hepatorrenal
• La resposta a la teràpia també s'utilitza com una "prova suplent" retrospectiva per al diagnòstic. En altres paraules, si la funció renal millora notablement després de la "hidratació" (que podria implicar donar fluids intravenosos al pacient o una infusió d'albúmina en proteïnes), és menys probable que sigui la síndrome hepatorrenal. De fet, la resistència a aquestes teràpies conservadores sol provocar sospites sobre la presència de síndrome hepatorrenal

Vull destacar que, fins i tot, el diagnòstic de la insuficiència renal no sempre és senzill en el pacient amb malaltia hepàtica o cirrosi avançada. Això és degut a que la prova més freqüent que depenem de la funció renal, el nivell de creatinina sèrica, potser no elevar massa en pacients amb cirrosi en primer lloc. Per tant, només observar un nivell de creatinina sèrica podria induir a error al diagnòstic ja que conduirà a una subestimació de la gravetat de la insuficiència renal. Per tant, altres proves com ara l'eliminació de creatinina d'orina durant 24 hores poden ser necessàries per donar suport o refutar el nivell de falla renal.

Tipus

Una vegada que el diagnòstic es confirma amb els criteris anteriors, els metges classificaran la síndrome hepatorrenal en Type-I o Type-II. La diferència rau en la gravetat i el curs de la malaltia. El tipus I és el tipus més sever, associat a una disminució ràpida i profunda (més del 50%) en la funció renal en menys de 2 setmanes.

Tractament

Ara que entenem que la malaltia hepàtica provoca la síndrome hepatorrenal (amb hipertensió portal com agent provocador), és fàcil apreciar per què tractar la malaltia hepàtica subjacent és una de les principals prioritats i el punt crucial del tractament. Malauradament, això no sempre és possible. De fet, pot haver-hi entitats per a les quals no existeix cap tractament o, com en el cas de la insuficiència hepàtica fulminant, on el tractament (excepte el trasplantament hepàtic) podria no funcionar. Finalment, hi ha el factor de temps. Especialment en Type-I HRS. Per tant, mentre que la malaltia hepàtica pot ser tractada, potser no sigui possible esperar el seu tractament en un pacient amb ronyons ràpids en falles. En aquest cas, els medicaments i la diàlisi són necessaris . Aquí teniu algunes opcions que tenim:

• En els últims anys, hi ha hagut algunes bones proves sobre el paper d'un nou medicament anomenat terlipressina. Malauradament, no està disponible als Estats Units, tot i que el seu ús es recomana en la majoria del món per al tractament de la síndrome hepatorrenal. El que obtenim aquí és, doncs, un medicament anomenat norepinefrina (una medicació comuna utilitzada a la UCI per elevar la pressió arterial en persones amb pressió arterial excessivament baixa), així com un "règim de còctel" que implica 3 fàrmacs, anomenada octrototida, midodrina i albúmina (la principal proteïna present en la sang).
• Si aquests medicaments no funcionen, un procediment d'intervenció anomenat TIPS (col·locació portosistèmica intrahepàtica transjugular) podria ser beneficiós, encara que això comporta un conjunt de problemes propis.
• Finalment, si tot falla i els ronyons no es recuperen, la diàlisi pot ser necessària com una "teràpia pont" fins que es pugui abordar definitivament la malaltia hepàtica.

Normalment, si els medicaments descrits anteriorment no funcionen dins de dues setmanes, el tractament podria considerar-se inútil i el risc de mort augmenta dràsticament.

Prevenció

Depèn. Si el pacient presenta una malaltia hepàtica coneguda amb complicacions que es reconeixen precipitants (com es descriu a la secció sobre pacients d'alt risc) de la síndrome hepatorrenal, algunes teràpies preventives podrien funcionar. Per exemple, els pacients amb cirrosi i líquid a l'abdomen (anomenats ascites) podrien beneficiar-se d'un antibiòtic anomenat norfloxacina. Els pacients també podrien beneficiar-se de la proliferació intravenosa d'albúmina.

> Fonts:

> Incidència, factors predictors i pronòstic de la síndrome hepatorrenal en cirrosi amb ascites. Gines et al. Gastroenterologia. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Terlipressina en la síndrome hepatorrenal: evidència de les indicacions actuals. Rajekar et al. Gastroenterol Hepatol. Jan 2011; 26 Suplement 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> La profilaxi primària de la peritonitis bacteriana espontània retarda la síndrome hepatorrenal i millora la supervivència en la cirrosi. Fernández J. Gastroenterologia. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 Jul 3.