Cinc tractaments nous que s'estenen a la vida: Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo i Jevtana , es troben disponibles per tractar el càncer de pròstata en els últims cinc anys. Afortunadament, els antics tractaments en espera com ara la radiació, Lupron i Taxotere continuen sent efectius. En general, el càncer de pròstata avança amb força lentitud, el que significa que la mortalitat es pot ajornar durant molt de temps.
Malgrat tots aquests aspectes esperançadors, 28.000 homes sucumbeixen al càncer de pròstata cada any. En la majoria dels casos, la mortalitat es produeix perquè el càncer es torna a resistir a tots els tractaments estàndard esmentats anteriorment. Si això passa, el següent pas lògic és considerar els tractaments fora de marca, com ara medicaments aprovats per la FDA per a altres tipus de càncer, com ara el càncer de ronyó o el càncer de pulmó, per exemple. El problema és la selecció entre tantes opcions. Si vas a tirar a la foscor, quina arma vols escollir?
Agents fora d'etiqueta: Una història del pacient
La recerca d'un agent efectiu fora de l'etiqueta pot tenir un gran guany si teniu sort. Des de la perspectiva de la FDA, es pot utilitzar un fàrmac aprovat per a un ús no aprovat quan un proveïdor de salut considera que és mèdicament apropiat per al pacient, ja sigui perquè no hi ha un fàrmac aprovat per tractar la condició donada o perquè un pacient ha provat tots els tractaments aprovats tractaments sense veure resultats.
Permetin-me relacionar la història de Bill. Es va diagnosticar per primera vegada a finals de 2010 amb un PSA de 4.2 i una puntuació Gleason de 3 + 4 i va ser tractat amb cirurgia per eliminar la pròstata. El primer senyal de problemes addicionals va ser que el seu informe de patologia mostrava càncer fora de la vora de la pròstata. El seu score de Gleason també es va actualitzar a 4 + 5 = 9, i el seu PSA mai va caure a zero després de la pròstata.
Al març de 2011, va ser sotmès a radiació dirigida a la zona del cos on estava la pròstata, però el PSA només va romandre baix durant un breu període de temps. Llavors va començar Lupron, però el seu tumor es va tornar resistent durant un any. Durant els propers tres anys, va ser tractat amb els medicaments que figuren a dalt, Provenge, Zytiga, Xtandi i Taxotere. A l'estiu de 2014, el seu càncer es va estendre extensament al llarg de la seva medul·la òssia. El tractament amb Xofigo es va iniciar al febrer de 2014. Desafortunadament, va desenvolupar un fracàs progressiu de la medul·la òssia, un desenvolupament comú en homes amb càncer de pròstata no controlat. La seva producció de glòbuls vermells estava tan deteriorada que només podia mantenir-se viva amb transfusions de sang mensuals. Quan el Xofigo es va aturar a l'agost de 2014, el PSA havia augmentat a més de 120. Les possibilitats de vida de Bill d'altres sis mesos eren menys d'un de cada deu.
Fins a aquest punt, un altre metge manejava el seu cas. Just abans de canviar la supervisió de la seva atenció mèdica a la meva oficina, el seu metge anterior va començar a Bill amb un medicament fora de l'etiqueta anomenat Mekinist. El mekinist és una píndola que està aprovada per la FDA per al melanoma metastàtic. Atès que l'ús per a càncer de pròstata (ús fora de l'etiqueta) no està cobert per una assegurança, Bill va comprar la píndola a si mateixa a un cost de 10.000 dòlars al mes.
No obstant això, la seva inversió va pagar. El desembre de 2014 el PSA es va reduir a 18.96, la medul·la òssia va començar a funcionar de nou, i ja no necessitava més transfusions de sang.
La salut de Bill va millorar tant que va tornar a treballar a temps complet i fins i tot va fer viatges freqüents amb la seva família a Europa i diversos llocs als EUA durant els propers dos anys. El mekanista va ser ben tolerat sense cap efecte secundari notable. Malauradament, el seu càncer de pròstata es va tornar resistent al mekinista i el càncer va començar a progressar. Els nostres esforços més intensos per trobar una altra bala màgica fora de l'etiqueta no van tenir èxit i va sucumbir a la malaltia a principis de 2016.
Bill's Mekinist va ser una sorprenent selecció de sort. Després de mostrar una resposta tan gran al càncer, fins i tot va poder convèncer a la seva companyia d'assegurances per cobrir el cost. L'assoliment de la remissió del càncer en una fase tan tardana de la malaltia és realment notable, un testimoni dels productes innovadors que es desenvolupen en la indústria farmacèutica. Tenint en compte que s'estan desenvolupant molts agents nous, milloren les probabilitats per a la bona fortuna, com el cas de Bill.
Proves genètiques: un mitjà per a la selecció intel·ligent
El problema ara és que hi ha una gran quantitat d'agents nous que s'aproven en tots els diferents tipus de càncer. Com saps quin agent triar? Hem provat de donar mekinist a uns altres pacients, però sense cap benefici visceral anticancerígen. Això no és sorprenent tenint en compte que el càncer de pròstata no és una sola malaltia. Durant molt temps hem observat una àmplia variació en la resposta dels pacients a diferents agents. Tanmateix, hi ha una altra àrea de ràpid progrés tecnològic que ens pot ajudar a ordenar pacients per a teràpies específiques. L'arribada de les proves genètiques de les cèl·lules tumorals pot acabar amb l'època de seleccionar tractaments a l'atzar.
La idea és seleccionar el tractament identificant el perfil genètic de les cèl·lules canceroses mitjançant la seqüenciació de gens. El creixement cel·lular no controlat, "càncer", és el resultat de genes mal comportament. Els gens mutats específics relacionats amb el creixement cel·lular es poden bloquejar a la posició "on". Aquestes mutacions es poden identificar mitjançant la seqüenciació de gens. S'han detectat més de 50 gens que el mal funcionament en el càncer de pròstata. L'anàlisi genètica del teixit tumoral mostra que a la cèl · lula mitjana del càncer de quatre gens es troba que es muta. Tanmateix, la quantitat de gens que es detecten poden variar entre una i més de 10.
Tan emocionant com la promesa d'aquest tipus de sons "intel·ligents", encara hi ha diversos reptes per superar. La seqüenciació de gens pot identificar constantment els noms de gens mal funcionats, però no sempre la funció real del gen. Quan coneixem la funció, sovint no tenim una medicació específica per contrarestar el problema que genera el gen. Fins i tot quan hi ha una medicació activa per tractar un gen específic de mal funcionament en un altre tipus de càncer, no hi ha cap garantia que la seva administració també serà eficaç en el càncer de pròstata. Per exemple, es considera que el mecanisme és efectiu per contrarestar la mala conducta d'un gen anomenat GNAS en pacients amb melanoma. Tanmateix, fins ara, no tenim dades que mostrin que el mekanista serà efectiu per a pacients amb càncer de pròstata amb GNAS .
Mètodes d'assaig genètic
En realitat, hem intentat obtenir cèl·lules cancerígenes per a proves genètiques a Bill a través d'una biopsia òssia dirigida per l'exploració. Malauradament, la biòpsia no va tenir èxit perquè no es van obtenir cèl·lules tumorals viables. La nostra experiència amb biòpsia per obtenir cèl·lules tumorals de l'os per a proves genètiques en pacients amb càncer de pròstata només ha tingut èxit en la meitat dels pacients en els quals hem intentat realitzar una biòpsia. Fins fa poc, la biòpsia òssia era l'única forma d'accedir al material genètic en cèl·lules tumorals. La biòpsia òssia, però, és incòmoda i incòmoda que requereix una agulla de gran agitador. Afortunadament, la tecnologia continua avançant a un ritme cada cop més accelerat. L'últim avenç és el descobriment que l'ADN del tumor alliberat a la sang de morir les cèl·lules canceroses es pot detectar i provar amb una prova de sang.
La prova de l'ADN de la sang és molt més fàcil que fer una biòpsia d'os. A més del factor de conveniència, l'ADN a la sang és un compost d'ADN alliberat de tots els tumors del cos. El material genètic derivat de la biòpsia d'un únic tumor no sol dir tota la història perquè el càncer és tan genèticament inestable que diferents llocs de càncer del mateix pacient poden ser genèticament diferents.
L'assaig de sang per a l'ADN tumoral està disponible comercialment. L'empresa que realitza l'assaig es diu Guardant Health. Ells anomenen el seu assaig de sang que les proves dels gens de càncer de Guardant360. Les proves d'assaig de 70 de les mutacions més habituals en càncer. S'han realitzat estudis per determinar si els gens anormals detectats a la sang coincideixen amb els gens anormals detectats per una biòpsia tumoral tradicional en el mateix pacient. L'assaig de sang sembla funcionar molt bé.
Després de detectar un gen anormal
Per tant, tornem al nostre tema principal d'utilitzar informació derivada genèticament per seleccionar tractaments de càncer fora de camp en homes amb càncer de pròstata que han esgotat les seves opcions de tractament aprovades per la FDA. Quan es detecta un gen anormal, hi ha bàsicament quatre possibles resultats:
- Cap teràpia coneguda està associada a aquest particular gen de càncer anormal.
- Hi ha un tractament aprovat per la FDA per al càncer de pròstata disponible per a aquest gen específic
- Hi ha un tractament aprovat per la FDA disponible que treballa per a un altre tipus de càncer (pulmó, ronyó, melanoma, etc.) que pot tenir una activitat anticancerosa en càncer de pròstata amb aquesta anomalia genètica específica.
- S'estan avaluant nous agents per a aquesta anormalitat genètica específica en els assaigs clínics, ja sigui en càncer de pròstata o un altre tipus de càncer. Els pacients que tenen aquest tipus de mutació poden tenir més probabilitats de respondre a aquest agent en particular tenint en compte el mode d'acció conegut de l'agent.
Referint-se a l'anterior en termes pràctics, els dos primers resultats no seran de molta ajuda als pacients. Concretament, pel que fa al segon resultat, la majoria dels pacients que realitzen proves genètiques per al càncer de pròstata ja han esgotat totes les opcions de tractament aprovades per la FDA relacionades amb el càncer de pròstata. Els resultats tercer i quart són els que poden apuntar a un tipus de teràpia que, d'altra manera, es perdria en el fons de la multitud d'opcions fora de l'etiqueta que es consideraran.
És lamentable que mai no es pugui obtenir el perfil genètic de Bill malgrat els nostres millors esforços. L'impacte de Mekinist sobre la seva longevitat i qualitat de vida era veritablement estupenda. En aquest punt, no sabem si es va produir la seva excel·lent resposta degut a que va tenir un mal funcionament de GNAS, un altre gen o una combinació específica de gens. Tanmateix, ara amb el fàcil accés de la informació genètica a través de proves de sang amb Guardant360, podrem saber quins tractaments poden induir una resposta al càncer basant-se en el perfil genètic específic de cada pacient.