La seva cirurgia farà la llista?
Hi ha diverses coses que cal pensar abans d'anar sota el ganivet. El primer, és clar, és si la vostra cirurgia és o no necessària o si hi ha altres alternatives de tractament disponibles. Després d'això ve la logística de com i on es realitzarà la cirurgia. Finalment, quant pagarà l'assegurança cap a la factura?
No s'ha de sotmetre a cap cirurgia o procediment electiu sense abordar aquests problemes amb antelació.
Com la majoria de les coses sota el paraigües de Medicare, no tot és blanc i negre. Poques persones són conscients que els Centres per a Medicare i Medicaid (CMS) han establert una llista de cirurgies que seran cobertes per la part A de Medicare mentre que altres cirurgies, sempre que no hi hagi complicacions, per defecte a la part B de Medicare. Això afecta no només quant pagarà, però on es pot realitzar la cirurgia.
Llista de cirurgia només per a pacients amb ingrés de Medicare
CMS publica anualment una llista de cirurgia només hospitalària actualitzada. Les cirurgies d'aquesta llista no són seleccionades arbitràriament. A causa de la complexitat del procediment, el risc de complicacions, la necessitat de vigilància postoperatòria i un temps prolongat de recuperació anticipat, CMS entén que aquestes cirurgies requereixen un alt nivell de cura.
Alguns exemples de cirurgies només per a pacients internats inclouen:
- Tractament del derivat d'artèria coronària (CABG)
- Cirurgia de bypass gàstric per a l'obesitat
- Reparació de vàlvules corrents o substitució de vàlvules
Per la seguretat dels beneficiaris de Medicare, aquestes cirurgies s'han de realitzar en un hospital. La part A de Medicare cobreix la majoria dels costos quirúrgics i pagarà un deduïble (1.316 dòlars el 2017).
Cirurgies realitzades en centres de cirurgia ambulatòria
Les cirurgies de la llista de pacients no hospitalaris només es poden realitzar en un centre de cirurgia ambulatoria (ASC).
De fet, CMS publica una llista específica de consultes externes que es poden realitzar en un ASC. Aquesta llista es coneix com Addició AA.
Per definició, un ASC és un centre mèdic ambulatori on es realitzen cirurgies. Es pot o no estar afiliat a un hospital. També podeu escoltar els ASC referits als centres de cirurgia dels mateixos dies.
Segons les directrius de CMS, "els codis quirúrgics que s'inclouen a la llista ASC de procediments quirúrgics coberts són aquells que s'han determinat que no suposen cap risc de seguretat significatiu per als beneficiaris de Medicare quan es subministren en ASC i que no s'espera que requereixin un control mèdic actiu a mitjanit del dia en què es realitza la intervenció quirúrgica (pernoctació). "En poques paraules, aquestes cirurgies tenen un risc baix i no s'espera que requereixin atenció i vigilància més enllà de les 24 hores.
Exemples de procediments que es poden realitzar a ACS inclouen:
- Remoció de cataractes
- Colonoscòpia amb o sense biòpsia
- Injecció epidural per al dolor d'esquena
- Biopsia prostàtica
- Teràpia de Shockwave per a càlculs renals
Aquestes cirurgies estaran cobertes per la part B de Medicare, i se li cobrarà un 20 per cent de tots els costos.
Llistes de cirurgia CMS i seguretat del pacient
La llista de cirurgies únicament no és només per al pagament; també es tracta de seguretat.
La plantilla d'un hospital és molt diferent a la d'un ASC. Mentre que un hospital té recursos periòdics les 24 hores, pot haver-hi un CNA reduït durant la nit. La majoria dels ASC no tindran un metge en el lloc després d'hores.
Si hi ha una complicació després d'hores, és poc probable que un ASC tingui els recursos i el personal adequats per gestionar-lo. Això pot ser necessari per transferir un pacient a un hospital proper. Atès que la cura en un ASC es limita a una estada de 24 hores, si un pacient requereix més temps per a la recuperació, el pacient també hauria de ser traslladat a un hospital.
Per aquests motius, tots els procediments de la llista Només pacient hospitalari han de realitzar-se en un hospital.
Tanmateix, això no vol dir que altres cirurgies no es realitzin en un entorn hospitalari. Si una cirurgia no es troba a la llista només de pacients interns i no a l'addició AA, també s'ha de realitzar en un hospital.
Comparant Medicare tradicional amb avantatge de Medicare
Medicare tradicional ( Part A i Part B ) i Medicare Advantage (Part C) segueixen regles diferents. Tot i que el Medicare tradicional segueix totes les directrius de pagament descrites anteriorment, els plans de Medicare Advantage no ho han de fer. Poden optar per pagar les cirurgies com a pacients externs o ambulatoris, és a dir, paguen més o menys, independentment de la seva presència a la llista Només pacient. Això podria suposar una dificultat financera per a vostè.
Independentment del tipus de pla de Medicare que tingueu, una cirurgia a la llista de Només per a pacients interns ha de realitzar-se en un hospital.
Pot haver avantatges per tenir un pla de Medicare Advantage. Tingueu en compte la cura de la rehabilitació després de la cirurgia. Perquè el Medicare tradicional pagui per una estada en una instal·lació d'infermeria especialitzada, haureu d'haver ingressat durant almenys tres dies consecutius com a pacients internats. Els plans de Medicare Advantage tenen l'opció de renunciar a la regla de tres dies. Això podria estalviar-vos considerablement en costos de rehabilitació si l'estada a l'hospital és més curta.
Una paraula de
Medicare no tracta totes les cirurgies. Una llista de cirurgia només hospitalària és publicada anualment per CMS. Aquests procediments s'aproven automàticament per a la cobertura de la Part A i s'han de realitzar en un hospital. Totes les altres cirurgies, sempre que no hi hagi complicacions, estan cobertes per la part B.
CMS també publica un Addendum AA anual que especifica quins procediments ambulatoris (és a dir, no només hospitalaris) es poden realitzar en Centres de Cirurgia Ambulatòria. Totes les cirurgies ambulatòries restants s'han de realitzar en un hospital per a qualsevol persona amb Medicare.
Esbrineu quin grup recau el vostre procediment abans d'hora perquè pugueu planificar millor i evitar un estrès addicional.
> Fonts:
> Centres de Cirurgia Ambulatoria. Els centres per als serveis de Medicare i Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Actualitzat el 20 d'octubre de 2016.
> Codi electrònic de regulacions federals: títol 42 - capítol IV - capítol B - part 416: serveis quirúrgics ambulatoris. Oficina de publicació del govern dels EUA. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Actualitzat el 12 d'octubre de 2017.
> FINA 2017 Pàgina inicial de la regla final de IPPS. Els centres per als serveis de Medicare i Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Actualitzat el 7 de març de 2017.
> Programa Medicare: Centres quirúrgics de pagament ambulatoris hospitalaris i Centres quirúrgics ambulatoris Sistemes de pagament i programes de reportatge de qualitat. Registre Federal. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publicat el 20 de juliol de 2017.