Quan la prova de sang de l' antigen de pròstata específica (PSA) es va aprovar el 1994 com una eina de detecció precoç del càncer de pròstata, es va considerar un avanç mèdic que estalviaria innombrables vides.
Abans de llavors, la manca d'un mètode de detecció sistemàtica havia fet que el càncer de pròstata sovint no fos diagnosticat fins que s'havia estès a altres parts del cos, augmentant enormement la probabilitat que seria mortal.
En cada any des de la introducció de la prova PSA, la taxa de mortalitat per càncer de pròstata ha disminuït, i els casos de càncer de pròstata avançat en el moment del diagnòstic han disminuït un 75%.
Confusió i controvèrsia
Sona com una història d'èxit, oi?
Però amb prou feines una generació més tard, la prova de PSA és objecte de molta confusió i controvèrsia. S'ha obtingut una qualificació defectuosa a partir d'un panell de revisió mèdica expert que es recomana en contra del seu ús habitual, i sembla que ha estat desestimat entre molts metges i pacients.
Això s'ha produït en gran part perquè el PSA troba massa càncers de baix grau que no estan destinats a ser nocius, exposant innecessàriament a molts homes a la preocupació, el cost i les possibles complicacions del tractament contra el càncer.
Com hem arribat aquí i quin paper, si n'hi ha, té PSA en el cribratge del càncer de pròstata? La prova encara val la pena?
Ús correcte
La breu resposta a aquesta última pregunta és sí.
La prova PSA pot proporcionar informació valuosa quan s'utilitza correctament.
Mentre jo i altres uròlegs comparteixen les preocupacions sobre la superació dels càncers de la pròstata no letals, molts de nosaltres pensem que les crítiques de la prova de PSA s'han exagerat.
Quan s'utilitza de forma racional, la prova encara té valor. Per comprendre el que vull dir, fem una còpia de seguretat i examinem el que va portar a la nostra situació actual.
Càncer indolent
En primer lloc, és important saber que no tots els càncers de pròstata són els mateixos.
Molts tumors creixen molt lentament o no, i causen símptomes poc o nuls . Aquest tipus de tumors s'anomena indolent.
Com que el càncer de pròstata es produeix principalment en homes grans, l'edat mitjana en el diagnòstic és de 66 anys, ja que el tractament amb cirurgia i radiació pot tenir efectes secundaris no desitjats, com ara la impotència o la incontinència, el que és lògic en aquests casos de creixement lent és només vigila les coses. El terme mèdic per a això és la vigilància activa, que significa revisions periòdiques i la reavaluació de l'agressivitat del càncer.
Gairebé el 100 per cent dels pacients que el càncer no s'ha difós fora de la seva pròstata viu almenys cinc anys després del diagnòstic. Dit d'una altra manera, el temps que prendria un tumor indolent de pròstata per progressar i causar danys en aquests pacients si alguna vegada és sovint més llarg que la seva vida útil restant.
Càncer agressiu
Altres càncers de pròstata, però, són agressius, de creixement ràpid i potencialment mortals. Requereixen un tractament oportú . Com més aviat es detectin, millor serà el risc d'èxit.
Els pacients amb un càncer encara relativament contingut en la pròstata i el teixit proper quan es diagnostica estan gairebé segurs de viure en cinc anys.
Però aquells que el càncer de pròstata s'ha estès a ganglis limfàtics, ossos o altres òrgans llunyans tenen una taxa de supervivència del malgrat el 29% de cinc anys.
Així que podeu veure per què la detecció primerenca és important. Però és només la meitat de la batalla. Ser capaç de predir el curs del càncer de pròstata d'un pacient, saber si es tracta d'un tipus de creixement lent, sense necessitat d'acció, un tipus agressiu, de propagació ràpida o alguna cosa intermedi, també és crucial.
Millora de la prova de dits
Per a la majoria del segle XX, els únics doctors de l'eina de cribratge de càncer de pròstata van ser els seus dits índexs lubricats amb guants, el temut examen rectal digital o DRE.
Provar l'òrgan de signes d'ampliació o trossos indicaven si existia un tumor. Però no era definitiva, sens dubte no era còmode i no podia proporcionar cap informació sobre el curs probablement del càncer. Es va utilitzar una biòpsia de teixit quirúrgic i altres proves de seguiment per a aquesta determinació.
Com es pot imaginar, en el moment en què un tumor de pròstata era prou gran com per sentir-lo, probablement era bastant avançat, el que significava que probablement no era curable. El DRE no era un mètode ideal de detecció precoç.
Després va arribar la prova PSA. Detecta la quantitat d'una proteïna anomenada antigen de pròstata específica que es produeix per les cèl·lules de la glàndula prostàtica i que circula al torrent sanguini.
El nivell de PSA sol ser elevat en homes amb càncer de pròstata. La combinació de la prova DRE i PSA va millorar dramàticament la nostra capacitat de captar tumors de pròstata amb antelació.
Els inconvenients de PSA inclouen un sobrediagnosi
Però la prova de PSA té també una sèrie de desavantatges.
En primer lloc, altres coses, a més del càncer de pròstata, poden provocar que es produeixin nivells de PSA: condicions no canceroses, com ara la inflamació de la pròstata o l'ampliació que passa amb l'envelliment, per exemple. En segon lloc, no hi ha un nivell de PSA "normal" clar. Molts homes amb un alt resultat de PSA no tenen càncer de pròstata, mentre que alguns amb baixos nivells ho fan. En tercer lloc, les taxes falses positives de la prova són elevades, causant una preocupació innecessària en pacients que no tenen càncer. I, finalment, la prova de PSA no pot distingir entre els càncers de creixement lent que no necessiten tractament i que són agressius.
L'àmplia adopció de la prova de PSA a partir de la dècada de 1990 va significar que es van detectar molts més càncers de pròstata en una etapa primerenca, abans que qualsevol símptoma, cosa bona per a aquells que necessitaven un tractament immediat, però no tan bé per a aquells que no ho van fer.
Les taxes de supervivència del càncer de pròstata van augmentar, però el nombre d'homes amb tumors indolents que innecessàriament van ser sotmesos a biòpsies, es va extirpar quirúrgicament de la pròstata, va patir la radioteràpia i va experimentar els efectes secundaris desafortunats d'aquests procediments.
Dos grans estudis van estimar la taxa de "sobrediagnòstic" del càncer de pròstata (la detecció d'un tumor no mortal) a causa dels resultats de les proves de PSA entre un 17 i un 50 per cent.
I els investigadors no van trobar proves clares de que el cribratge normal de PSA era directament responsable d'una disminució significativa de les morts per càncer. (La disminució de les taxes de mortalitat per càncer de pròstata que he esmentat en el segon paràgraf d'aquest article es podria deure a una sèrie d'altres factors, inclosos els tractaments millorats ).
Els grups no estan d'acord sobre les proves
Llavors, quins metges i pacients es van deixar a lluitar, va ser una prova que semblava una bossa mixta: va detectar molts càncers en la fase inicial, ja sigui que necessitessin tractament o no, i no semblava estar molest per en el nombre de morts per càncer de pròstata.
El 2008, el Grup de Tasques de Serveis Preventius dels Estats Units, un influent panel d'experts en atenció primària i medicina preventiva (però no urologia o càncer), va recomanar que els homes de 75 anys o més no hagin estat sotmesos a PSA. El 2012, el panell va ampliar el seu assessorament contra les proves de PSA per incloure homes de totes les edats, i va dir que el dany de la prova va superar els seus beneficis.
Diversos altres grups mèdics discrepen, argumentant que els pacients més joves amb càncers de pròstata potencialment curables i aquells amb major risc (com els homes d'origen africà i els que tenen antecedents familiars de càncer de pròstata) encara obtindrien proves PSA regulars. Van advertir que una disminució de la detecció podria provocar un retorn als dies en què el càncer de pròstata no es detectés fins a la seva etapa avançada i incurable.
Sense pautes acordades, els metges i els pacients van quedar atrapats al mig. Sovint, els metges van deixar la decisió de proves als seus pacients. Les taxes de cribratge de PSA van disminuir, i també van realitzar els diagnòstics de càncers de pròstata en la fase inicial (i presumiblement inequívocs).
Tanmateix, un estudi recent ha preocupat que la quantitat de casos recentment diagnosticats de càncer de pròstata avançat ha augmentat bruscament des de 2007. Si bé hi ha hagut algunes crítiques sobre els mètodes de l'estudi, no és un pas per pensar que menys detecció de càncer de pròstata significa més casos de càncer de pròstata els càncers importants i tractats no seran atrapats fins que s'hagin estès.
Un enfocament racional per a la prova PSA
Per tant, en aquest entorn confús, què se suposa que un pacient ha de fer? Idealment, algú inventaria una prova de detecció més intel·ligent -una que no només identificarà de manera fiable el càncer de pròstata en la fase inicial, sinó que pot predir amb precisió el seu curs, aclarint si i com tractar-ho.
Afortunadament, hi ha proves de detecció avançades a la canonada, així com altres desenvolupaments que han d'ajudar a millorar la precisió diagnòstica.
Mentrestant, aquí teniu l'enfocament de les proves de PSA que recomano i que utilitzo amb els meus pacients:
- Obteniu un PSA inicial de "referència" als 50 anys. El vostre metge pot ordenar la prova i discutir els resultats amb vostè. Si el resultat de la prova, juntament amb el vostre historial mèdic i altra informació clínica, indica un baix risc de desenvolupar càncer de pròstata, el seguiment de les proves de PSA s'ha de repetir cada cinc anys.
- Si la prova inicial de PSA i la informació mèdica als 50 anys mostren un elevat risc de càncer de pròstata, però no té cap símptoma, hauria de fer un cribratge cada dos anys utilitzant una de les proves de sang més intel·ligents que he esmentat anteriorment (les proves de 4Kscore o Prostate Health Index) ), i possiblement una ressonància magnètica de la pròstata. Parleu amb el vostre metge sobre aquestes opcions. Basant-se en els resultats de seguiment d'aquestes proves, vostè i el seu metge poden decidir junts quins passos addicionals, si s'escau, són necessaris.
- Si a l'edat de 60 anys el nivell de PSA és inferior a 2 nanogrames per mil·lilitre, la probabilitat de desenvolupar un càncer de pròstata agressiu en la resta de la vida és molt reduït: 1 o 2 per cent. En aquest punt, és segur repetir la prova de PSA molt menys sovint que cada cinc anys o deixar de provar-se completament.
Amb aquest enfocament del sentit comú, encara podem obtenir càncers d'alt grau que necessiten tractament, alhora que redueixen la probabilitat de diagnosticar tumors de baixa qualitat que no són nocius, però que causarien preocupacions i tractaments innecessaris.
El Dr. Klein és president del Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, el programa de la urologia número 2 de la nació, classificat per US News & World Report.
> Fonts:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. Efecte de la Recomanació de grau D de la USPSTF contra la detecció del càncer de pròstata sobre els diagnòstics de càncer de pròstata d'incidents als Estats Units. J Urol . 2015 dic; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Vistes oponents: els pacients presenten un càncer de pròstata més avançat des de les recomanacions de cribratge de la USPSTF. J Urol . 2015 dic; 194 (6): 1534-6.
> Catalònia WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. El que el Grup de Tasques de Serveis Preventius dels EUA va perdre en la seva recomanació de cribratge de pròstata. Ann Intern Med . 17 de juliol de 2012; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Cribratge per al càncer de pròstata: declaració de recomanació de la Força de tasques de Prevenció dels Estats Units. Ann Intern Med . 17 de juliol de 2012; 157 (2): 120-34.
> Vigilància, epidemiologia i resultats finals (SEER) Fulls estadístics del programa Estat: Càncer de pròstata. Institut Nacional del Càncer. Consultat a http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html