Una tríada de símptomes, ressonància magnètica i punció lumbar per diagnosticar NPH
La pressió hidrocefálica normal és una ampliació dels espais del cervell, anomenats ventricles , que contenen fluid cerebrospinal : un líquid clar que banya el cervell i la medul·la espinal i que sovint s'anomena CSF abreujat.
La pressió hidrocefálica normal provoca dificultat per caminar, pensar i controlar la bufeta. Els símptomes poden millorar quan un neurocirurgià col·loca un drenatge anomenat shunt en els ventricles perquè el CSF flueix cap a l'abdomen en lloc de baixar per la columna vertebral.
Tanmateix, qualsevol procediment neuroquirúrgic corre risc, i els beneficis de col · locar aquest stent per a NPH no sempre són determinats, per la qual cosa és crític que la NPH sigui diagnosticada adequadament. Fins i tot després d'aquest pas, alguns pacients poden millorar-ne més amb la col·locació de stent que altres.
Mimickers de Hydrocephalus de pressió normal
Es pot imaginar passar per una cirurgia cerebral arriscada i no millorar perquè els símptomes es deguerren a causa d'una malaltia diferent? Aquesta és una trampa senzilla a NPH perquè els símptomes són molt comuns en persones grans a causa d'una sèrie de raons diferents.
Dificultat per caminar, per exemple, pot ser deguda a estenosi espinal , problemes vestibulars, problemes de visió o neuropatia perifèrica. La incontinència urinària també és molt freqüent en la vellesa per diversos motius. El deteriorament cognitiu pot ser degut a trastorns extremadament comuns com la malaltia d'Alzheimer. Algunes demències també poden augmentar el risc de problemes de caminar, com la demència corporal de Lewy, la demència de la malaltia de Parkinson o la demència vascular.
Molts d'aquests imitadors poden ser acuradament exclosos mitjançant un examen mèdic complet. Per exemple, la demència corporal de Lewy o la malaltia de Parkinson poden causar problemes de caminar similars, però tendeixen a tenir un marge més estret que NPH, i sovint tenen altres característiques com les al·lucinacions visuals.
Un altre problema és que tenir NPH no impedeix que la gent tingui demència addicional, especialment la malaltia d'Alzheimer .
Entre el 20 i el 60% de les persones que han estat sotmeses a una biòpsia cerebral en el moment de la col·locació de derivacions han demostrat tenir patologia d'Alzheimer. Els que esperen veure la demència resoldre amb la col·locació de derivació poden decebre's ja que l'Alzheimer no millora amb aquesta neurocirugia.
Proves neuropsicològiques i de laboratori
Els primers passos en el diagnòstic de NPH probablement es centraran en símptomes com la demència. Un treball estàndard inclourà estudis de laboratori de la sang per causes potencialment reversibles, com la deficiència de vitamina B12 o la malaltia de la tiroide.
Es faran proves neuropsicològiques per confirmar la presència de problemes cognitius, tot i que cap prova única pot confirmar NPH. Els patrons generals compatibles amb NPH inclouen lentitud en tasques temporitzades i un rendiment deficient en tasques d'atenció i funció executiva. No obstant això, altres demències, com la demència vascular o la demència del cos de Lewy, poden provocar canvis similars en les proves.
Imatges de ressonància magnètica per diagnosticar NPH
Per definició, els pacients amb hidrocefalia de pressió normal tindran grans ventricles en un estudi de neuroimatge com la ressonància magnètica (RM) o una tomografia computada (TC) . Els ventricles sovint augmenten com la disminució del cervell en l'envelliment normal o en altres demències, però en NPH l'ampliació ventricular és desproporcionada amb la de la resta del cervell.
Tanmateix, això és una crida de judici per part del neuroradiòleg i del metge que tracta, i les opinions poden variar en aquest punt. Hi ha algunes medicions publicades de ventriculomegàlia i poden guiar la recomanació del metge en alguns casos, però aquestes directrius no són universalment acordades.
Algunes ressonàncies magnètiques en pacients amb NPH mostren una disminució del senyal en què els fluxos CSF llancen un canal estret anomenat aqüeducte de Sylvian a través del tronc cerebral. Es pensa que això representa una major velocitat de flux. Mentre es pot esmentar aquesta troballa, la majoria dels estudis no mostren una correlació clara entre aquesta troballa i la millora després de la neurocirugía.
Una ressonància magnètica també és útil en l'avaluació de lesions de matèria blanca que poden ser degudes a malalties vasculars. D'altra banda, els canvis de senyal en la ressonància magnètica propera als ventricles poden representar una malaltia vascular o una fuita de fluids a causa de la pròpia NPH. La majoria dels estudis han demostrat que és menys probable que es produeixi un bon desplaçament si hi ha moltes lesions de matèria blanca, tot i que les publicacions difereixen d'això. Una disminució de la resposta al desplaçament en pacients amb lesions de matèria blanca pot ser perquè el senyal de matèria blanca representa una etapa avançada de NPH o un procés de malaltia diferent, com la demència vascular.
Extracció del CSF per diagnosticar la hidrofeno de pressió normal
El "estàndard d'or" del diagnòstic de NPH és una millora dels símptomes amb desplaçament ventricular. Aquesta norma és pràcticament inútil, però, per recomanar un procediment de risc com ara la derivació de derivacions, el metge ha d'estar altament confiat que el pacient té NPH. Tampoc hi ha cap acord sobre el que defineix una millora significativa dels símptomes, o el temps d'espera després de la col·locació de derivacions abans que es puguin veure aquestes millores. A més, una mala resposta al desplaçament pot ser degut a problemes més enllà del diagnòstic incorrecte, per exemple, el pacient podria tenir demència addicional.
Atès que la col·locació de derivació és invasiva, els mètodes menys agressius d'eliminació de CSF solen intentar-se primer verificar la probabilitat que un pacient millori amb una derivació. Aquestes tècniques inclouen una punció lumbar o una fossa lumbar. De nou, però, no hi ha cap estàndard pel que defineixi una millora significativa, deixant als metges confiar en el seu judici i unes poques "regles de polze".
Es pot fer una punció lumbar en un consultori mèdic i implica l'eliminació d'una quantitat significativa de CSF (entre 30 a 50 centímetres cúbics). La millora més freqüent és la marxa dels pacients, amb una velocitat de marxa més ràpida i una durada més llarga. També es poden realitzar proves cognitives, incloses proves d'atenció i memòria. Les millores en aquestes mesures, de 30 minuts a mitja hora després del procediment, probablement indiquen un benefici per al desplaçament.
Un mètode diferent implica col·locar una drenatge temporal a l'espai lumbar, a través del qual el CSF pot escapar a uns 5 a 10 mil·lilitres per hora. Els estudis han demostrat que aquesta pot ser una manera excel·lent de marcar qui respondrà al desplaçament, encara que altres estudis suggereixen que molts pacients que no milloren amb un desguàs encara poden millorar amb la desviació.
Els mètodes menys usats de diagnòstic de NPH inclouen controls de pressió intracranial o proves d'infusió de CSF, però la invasivitat d'aquests procediments limita el seu ús pràctic. No s'ha demostrat que la cisternografia, que utilitza radioisòtops per investigar el flux de CSF, predice els resultats amb la col·locació de derivacions. Altres tècniques d'imatge com ara tècniques de ressonància magnètica més noves o CT d'emissió de fotons (SPECT) requereixen una investigació addicional per establir la seva possible utilitat en el diagnòstic de NPH.
Linia inferior
El diagnòstic de NPH depèn d'una acurada història i examen físic per començar a excloure altres trastorns que poden causar la mateixa tríade de demència, inestabilitat de la marxa i incontinència urinària. Una IRM mostrarà grans ventricles que es consideren desproporcionats per a la resta del cervell i que poden excloure altres possibles explicacions mèdiques. Una punció lumbar o drenatge lumbar que condueix a una millora sintomàtica és la més suggestiva de l'autèntic NPH que podria beneficiar-se de la col·locació de derivacions per part d'un neurocirurgià.
Fonts:
Golomb J, Wisoff J, Miller DC, et al. Comorbilitat de la malaltia d'Alzheimer en la hidròfisi de pressió normal: prevalença i resposta de derivació. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 778.
Haan J, Thomeer RT. Valor predictiu del drenatge lumbar extern temporal en la hidrofesada de pressió normal. Neurocirurgia 1988; 22: 388.
Hamilton R, Patel S, Lee EB, et al. La manca de resposta de la derivació a la presència d'hidrocefalia de pressió normal idiopàtica sospitosa amb patologia de malaltia d'Alzheimer. Ann Neurol 2010; 68: 535.
Iddon JL, Pickard JD, Cross JJ, et al. Patrons específics de deteriorament cognitiu en pacients amb hidrocefalia idiopàtica de pressió normal i malaltia d'Alzheimer: un estudi pilot. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 723.
Kahlon B, Sundbärg G, Rehncrona S. La comparació entre la infusió lumbar i les proves de l'aixeta CSF per predir el resultat després de la cirurgia de derivació en presumptes hidroforesis de pressió normal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 721.
Malm J, Eklund A. Hydiophalus pressió normal idiopàtica. Neurologia pràctica 2006; 6:14.
Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, et al. Resultat a cinc anys de la hidrocefalia de pressió normal amb o sense derivació: valor predictiu dels signes clínics, avaluació neuropsicològica i test d'infusió. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 515.
Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalença de la malaltia d'Alzheimer en pacients investigats per presumptes hidroforesis de pressió normal: un estudi clínic i neuropatològic. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 849.
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drücke H, et al. Anàlisi de pèrdues en la pressió hidiofàl·lica normal idiopàtica - quins paràmetres responen a la prova de taps CSF? Clin Neurophysiol 2000; 111: 1678.
Wikkelsö C, Andersson H, Blomstrand C, et al. Hidrocefalia de pressió normal. Valor predictiu de la prova de taps fluid cerebrospinal. Acta Neurol Scand 1986; 73: 566.
Walchenbach R, Geiger E, Thomeer RT, Vanneste JA. El valor del drenatge extern temporal del CSF lumbar en la predicció del desplaçament de la hidrocefalia a pressió normal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 503.
EXEMPCIÓ DE RESPONSABILITAT: La informació d'aquest lloc és només per a finalitats educatives. No s'ha de fer servir com a substitut de l'atenció personal per part d'un metge amb llicència. Consulteu el vostre metge per al diagnòstic i el tractament de qualsevol símptoma o condició mèdica .