Cirurgia per al pacient gran d'alt risc
La idea de tenir cirurgia pot ser bastant intimidant, però per als adults majors que han estat repetidament explicats que són "d'alt risc" per a la cirurgia, el pensament pot ser francament por. Si bé és cert que una persona gran té un major risc de complicacions durant i després de la cirurgia, això no vol dir que una persona hagi d'esperar el pitjor durant o poc després de la cirurgia només perquè ja no estan en la seva joventut.
Si vostè o algú que estimen és major i necessita cirurgia, hi ha bones notícies: l'assistència sanitària en general està fent un treball molt millor de tenir cura dels ancians, i això significa millors resultats després de la cirurgia. Dit això, és important tenir present els problemes potencials que afronten els pacients amb cirurgia major, així com el que es pot fer per evitar les complicacions en aquest grup d'edat.
A qui es considera ancià?
La definició estricta d'ancians és una persona que té 65 anys o més. Aquesta definició està datada i, tot i que segueix sent precisa, en aquest dia i edat hi ha molts nens de 65 anys que corren maratons, treballen a temps complet i gaudeixen de la vida al màxim. El mateix passa amb els individus dels anys 70 i 80, i més que mai, les persones dels anys noranta viuen de forma independent i gaudeixen de vida activa. S'espera que aquesta tendència continuï a mesura que la gent continuï vivint més temps.
La nostra percepció del terme ancià ha canviat a mesura que l'esperança de vida ha augmentat i que les persones són més físicament aptes i actives al llarg de la seva vida.
Per a alguns, una persona d'edat avançada és un adult fràgil més gran, d'altres simplement busquen el cabell blanc, però quan es tracta de cirurgia, hi ha algun mèrit per la idea que és tan antic com vostè sent.
Geriatria: l'especialitat de cada cirurgià?
La geriatria és l'especialitat de tenir cura dels adults majors de 65 anys. Com que la població està envellint, el simple fet és que els cirurgians que tracten els adults, independentment de l'especialitat, estiguin especialitzats en la cura de la gent gran.
Això no es deu a que estan duent a terme una formació addicional en el camp de la geriatria; s'estan convertint en especialistes geriàtrics per defecte, ja que més de la meitat de totes les cirurgies realitzades als Estats Units es realitzen en adults majors de 65 anys.
Certament, algunes especialitats realitzen cirurgies més geriàtriques que altres. Per exemple, un cirurgià ortopèdic especialitzat en reemplaçaments articulars veuria molt més pacients més grans que un cirurgià plàstic especialitzat en augment de mames, però en general, més pacients amb cirurgia són majors que no.
És aquest canvi en la població del pacient quirúrgic que ha permès un avanç dramàtic en la qualitat de l'atenció prestada a l'adult gran. Simplement, com més es fa una cosa, millor s'obté alguna cosa i això inclou hospitals que donen atenció al pacient de la cirurgia anterior.
Edat cronològica vs. Edat fisiològica
Si ets tècnicament més gran, no actuar amb la teva edat pot ser una gran cosa. Quan parlem d'edat, la ment i el cos sovint no estan sincronitzats. Segurament sabreu que la persona jove que "actua vella" o aquella persona més gran que sembla tenir més energia que la gent fa dècades més jove.
L'edat cronològica és un fet simple. Tens __ anys. L'edat fisiològica és la quantitat d'edat del cos que es basa en el desgast, i això és molt més difícil de calcular.
Els cotxes són un excel·lent exemple d'edat cronològica versus edat fisiològica. El vostre cotxe és de 2 anys d'edat, això és bo? Però l'edat «fisiològica» del cotxe? Això depèn de si té 10.000 milles en ell o 200.000 milles, i quants accidents ha tingut, i si el vostre cotxe fa olor al vostre gos, canviï o no l'oli d'acord amb la recomanació del fabricant, i com la banda de rodes els teus pneumàtics es veuen.
Com a persona que contempla la cirurgia, com més jove sigui l'edat fisiològica i cronològica, millor. Això és degut a que, tot quedant igual, és més segur tenir cirurgia quan tens 50 anys que quan tens 90 anys.
És més probable que un adolescent sigui més saludable que algú de mitja edat.
Per il·lustrar la diferència entre l' edat cronològica i l'edat fisiològica , imagineu les germanes bessones idèntiques de 85 anys:
- Un no ha fumat mai, els exercicis durant una hora al dia, mengen una dieta baixa en greixos pesats en amanides i fruites, i se'ls va diagnosticar colesterol alt i hipertensió en els anys 50, però va seguir el consell del metge i va canviar la seva dieta i mai va necessitar medicació per qualsevol condició.
- La seva germana és tot el contrari: fuma un paquet de cigarrets al dia, evita l'exercici de la màxima quantitat possible, estima menjar menjar ràpid, carn, formatge i aliments fregits i rares vegades menja fruites i verdures. Ella pren medicaments per la pressió arterial alta, el colesterol alt, ha tingut un atac al cor, i se li va dir que podria necessitar prendre medicaments per a la diabetis en un futur pròxim.
Quan es tracta d'edat cronològica, aquestes germanes estan a només uns minuts. Fisiològicament, la germana # 2 és molt més gran, el seu cos ha patit molta més malaltia i malaltia que el cos de la germana número 1. Si ambdós necessiten un reemplaçament de maluc, quin pensa que tindria un menor risc de problemes durant la cirurgia i les complicacions després del procediment?
Predicció del risc de cirurgia en gent gran
En el nostre exemple anterior, la germana # 2 té un risc molt major de complicacions durant la seva recuperació després de la cirurgia . No necessitem un títol mèdic per entendre les diferències significatives entre les dues germanes i els seus estils de vida i la seva història de salut. En els últims anys, els cirurgians van decidir que necessitaven una millor manera de predir el risc que enfronten els pacients més grans quan tenien cirurgia, ja que simplement mirar la seva edat no era prou bona. Necessitaven una manera de determinar qui, bàsicament, era la germana número 1 i que era la germana número 2 i que va crear l'Avaluació geriàtrica completa per ser utilitzada abans de la cirurgia.
Van observar un gran grup de pacients amb cirurgia major i els seus resultats després de la cirurgia i van analitzar les seves característiques personals per veure si era possible predir qui anava a fer bé i qui lluitaria durant dos períodes de temps -el primer mes de recuperació immediatament després cirurgia i els 11 mesos que van seguir.
Quan van examinar la cirurgia als pacients majors de 65 anys, van poder determinar diversos factors que van ajudar a predir el risc de mort durant la cirurgia .
Factors que van duplicar el risc de mort en el mes següent a la cirurgia:
- Edat de 75 anys o més
- Femella: això és particularment cert per a una cirurgia específica -bypass de cor obert
- Angina greu (dolor al pit) abans de la cirurgia
Factors que van triplicar o quadruplicar el risc de mort:
- Arítmies cardíaques (batec del cor irregular)
- Discapacitat renal
- Circuncisió del cor pulmonar durant més de 97 minuts durant la cirurgia
Factors més freqüents entre els que van morir:
- Càncer
- Nivells baixos d'albúmina: aquesta és la proteïna a la sang, els nivells baixos poden ser un signe de desnutrició
- Dependència en les activitats de la vida diària : el pacient que pot cuidar les seves pròpies necessitats abans de la cirurgia té una major capacitat per atendre les seves necessitats després de la cirurgia i, en general, s'inverteix en el manteniment de la independència.
- Demència : la confusió disminueix la capacitat del pacient de prendre decisions excel·lents, participar en la rehabilitació i ser la seva millor animadora durant el procés de recuperació.
- Deliri : fins i tot episodis curts de confusió poden dificultar la recuperació
- Circuncisa del braç mitjà: és un signe de fragilitat i la circumferència del braç curt pot ser indicativa de baixa massa muscular, petits desossats (normalment en dones) o malnutrició.
- Desnutrició
Evitar la cirurgia
És fàcil dir que els ancians han d'evitar la cirurgia o prendre el seu temps preparant-se per un procediment per disminuir els seus factors de risc, però la majoria de la cirurgia no és planificada i necessària, i no es pot retardar indefinidament. Evitar la cirurgia quan és possible tenir un tractament menys invasiu és un bon consell per al pacient, independentment de l'edat. Això pot significar provar medicaments, fisioteràpia i procediments menys invasius abans de triar la cirurgia.
Cada cas és únic: el fet que evitar la cirurgia és una bona idea no vol dir que sempre sigui possible, o que sigui la millor opció. Una conversa franca amb el cirurgià que recomana el procediment pot ajudar a aclarir si la cirurgia és absolutament necessària o si hi ha altres tractaments disponibles.
Tractant a gent gran amb força
El pacient major mereix la mateixa qualitat de cura i el mateix accés a la informació necessària per prendre decisions sanitàries com a pacients més joves. Això significa, abans que res, no prendre decisions de cirurgia basades únicament en un factor: edat cronològica.
John, de 85 anys, té apendicitis. L'apendicitis és poc freqüent en els ancians, però això succeeix. Falla el tractament amb antibiòtics IV, que és el primer curs de tractament en comptes de cirurgia en alguns hospitals. La seva apendicitis empitjora, té més dolor, però el cirurgià diu que no hauria de tenir cirurgia perquè té un alt risc de complicacions fatals. Aquest escenari és ridícul, però és un excel·lent exemple de l'edat que els ancians poden afrontar en el sistema sanitari.
John necessita cirurgia, independentment de la seva edat, i la cirurgia és un procediment salvavides. L'edat de Joan és irrellevant en aquest punt, perquè la seva vida depèn del procediment. La vida de Joan s'ampliarà tenint el procediment i es reduirà dramàticament sense ell. La mateixa necessitat de cirurgia sol presentar-se a aquells que necessiten cirurgies cardíaques, cirurgies ortopèdiques que permetin que el pacient continuï caminant, i altres procediments seriosos i necessaris.
L'edat cronològica és una peça del trencaclosques, igual que el risc individual de risc de complicacions greus o la mort després de la cirurgia, els beneficis de tenir el procediment i la capacitat del pacient de recuperar-se completament després del procediment.
Preparant-se per a la cirurgia quan sigui possible
L'adult gran, més que qualsevol altre grup d'edat, es beneficia enormement d'aprofitar el temps per "afinar" la seva salut abans de la cirurgia. Això significa millorar la salut del pacient de forma petita i gran abans de la cirurgia.
La forma en que la salut del pacient està ben ajustada varia entre individus. Pot significar la millora dels nivells de glucosa en el pacient diabètic , el cessament del tabac per al fumador de la canonada i la millora dels nivells de ferro en pacients anèmics. Aquest esforç per millorar la salut, fins i tot de manera reduïda, es paga molt bé en la gent gran perquè toleren malalties després de la cirurgia. Prevenir problemes implica menys estrès físic en el cos durant i després de la cirurgia.
Preparació per a la recuperació després de la cirurgia
Els pacients d'edat avançada són molt més propensos a requerir rehabilitació, incloent-hi la teràpia física , o fins i tot una estada en un centre de rehabilitació, que el pacient de cirurgia mitjana. Estan en major risc d'alteració del son a causa de medicaments, dolor i un canvi d'ambient, que al seu torn poden contribuir al deliri, un tipus de confusió després de la cirurgia.
En general, el pacient major tindrà un temps de recuperació més llarg que un pacient més jove i s'espera que tingui més complicacions. En resum, el pacient amb cirurgia d'ancians necessitarà més suport que un més jove, tant de professionals sanitaris com d'altres persones de la seva família i cercles socials. L'assistència d'amics i familiars abans de la cirurgia ajudarà a assegurar-se que les necessitats del pacient es compleixin després del procediment.
Al preparar-se per a la cirurgia, el pacient major també pot considerar els arranjaments necessaris després de la cirurgia. Per exemple, si el cirurgià indica que serà necessària una estada en una instal·lació de rehabilitació, el pacient pot triar la facilitat que prefereixi abans de la cirurgia i, fins i tot, visitar si ho desitja.
Els experts estan d'acord per evitar aquesta cirurgia geriàtrica
Moltes juntes mèdiques, que són grups de metges que practiquen la mateixa especialitat i treballen cap a la millor qualitat possible en aquestes especialitats, aconsellen que no es realitzi una cirurgia en pacients ancians amb malaltia avançada d'Alzheimer o demència severa. La majoria dels grups prenen una qualitat de vida per sobre de la quantitat d'enfocament vital, i s'oposen als procediments invasius i sovint dolorosos per a les persones que ja no són conscients. Normalment, això inclou procediments de salvament i de millora de la vida, però varia de grup a grup.
Un tema que està d'acord és la recomanació contra procediments que són artificialment sostenibles per a pacients que ja no estan alertes o orientats a causa de la demència. Aquests grups afirmen que les intervencions, com ara un tub d'alimentació , no són adequades en aquest cas de deteriorament cognitiu greu. La investigació mostra que els tubs d'alimentació no extenen la vida útil del pacient mitjà, sinó que augmenten dramàticament el risc de formar úlceres de decúbito (bedsores).
L'Associació d'Alzheimer declara que "és èticament permès retenir la nutrició i la hidratació administrats artificialment per vena o tub gàstric quan la persona amb malaltia d'Alzheimer o demència està en els estats finals de la malaltia i ja no pot rebre aliments o aigua per boca ".
Molts pacients que se senten fortament no posseïts en un ventilador o tenen un tub d'alimentació completen una directiva sanitària avançada , un document legal que estableix clarament els desitjos del pacient, abans de la cirurgia.
Unes poques paraules
És cert que els ancians solen tenir més problemes de salut que els pacients més joves, i poden tenir una major necessitat de cirurgia, però també s'enfronten a un biaix relacionat amb l'edat quan s'avaluen per les seves necessitats mèdiques i quirúrgiques. L'edat és només un aspecte d'avaluar el risc d'un pacient d'un procediment, i no hauria de ser l'únic factor que determini si la cirurgia es realitza o no. Sí, l'edat és important, però també cal tenir en compte la salut general, el nivell de funció, la gravetat de la malaltia que està present i molts altres factors.
> Fonts:
> Alimentació oral assistida i alimentació de tub. Associació d'Alzheimer. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Predictors inicials i finals de la mortalitat després de la cirurgia d'injerto de derivació de l'artèria coronària a la boca, en pacients amb edat avançada en comparació amb una població més jove. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al, Excessió de la mortalitat a curt termini en dones després de la cirurgia d'injerto de derivació de l'artèria coronària aïllada. Cor obert . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Març de 2016
> Kim, SW, Puntuació multidimensional de la fragilitat per a la predicció del risc de mortalitat postoperatòria. Cirurgia JAMA . 2014.