Una decisió que ha de ser pesada acuradament
Si vostè té greus malalties hepàtiques, com ara malaltia hepàtica alcohòlica o hepatitis B o C i necessita una cirurgia no relacionada amb el fetge, les coses es poden complicar. La decisió de procedir a la cirurgia en aquest escenari no es pren a la lleugera. Els seus metges han de considerar diversos factors a l'hora de determinar el risc operatiu i si experimentaran complicacions greus o la mort a causa de la cirurgia.
Més específicament, en aquells amb una funció hepàtica ja compromesa per una malaltia aguda o crònica, la cirurgia pot inclinar les escates a favor de la descompensació hepàtica o l'empitjorament de la malaltia hepàtica, la insuficiència hepàtica i la mort. Per tant, la cirurgia s'ha de considerar acuradament si vostè té malaltia hepàtica.
Els factors que es valoren en possibles candidats quirúrgics amb malaltia hepàtica inclouen els següents:
- agudesa, causa i gravetat de la malaltia hepàtica
- tipus de cirurgia
- urgència de la cirurgia
- tipus d' anestèsia
- gotes intraoperatòries en la pressió arterial
Vegem els diversos factors que els metges hospitalistes, cirurgians, hepatòlegs (especialistes en el fetge) i altres membres de l'equip de salut consideren abans de determinar si una persona amb malaltia hepàtica és candidata a la cirurgia.
Examen físic
Com es veu un candidat quirúrgic o la presentació clínica abans de la cirurgia és una part important de l'avaluació del risc quirúrgic en aquells amb malaltia hepàtica.
Normalment, un metge buscarà els següents signes i símptomes que són indicatius de l'hepatitis aguda:
- nàusees
- icterícia
- vòmits
- suors nocturns
- prurito (picor)
- pèrdua de pes
En persones amb cirrosi , molts dels signes següents es presenten secundaris a la hipertensió portal i indiquen un pronòstic més pobre i suggereixen cirrosi descompensada.
- augment de la circumferència abdominal (indicativa d' ascites )
- augment de pes (indicatiu d'ascites)
- canvis de memòria (indicatius de l'encefalopatia hepàtica )
- hemorràgia gastrointestinal recent (indicativa d'hemorràgia de la varicorra)
- canvis en el cicle del son i la vigília
- icterícia (groguenc dels ulls, la pell i altres membranes mucoses)
Moltes persones amb cirrosi experimenten canvis en els patrons de son. Aquests canvis s'han atribuït clàssicament a l'encefalopatia hepàtica i al metabolisme de la melatonina hepàtica alterada; però, encara no hem d'aclarir la fisiopatologia exacta d'aquestes molèsties del son.
Severitat de la malaltia hepàtica
Les persones amb hepatitis aguda o cirrosi descompensada, així com una insuficiència hepàtica aguda, no han de ser sotmeses a cirurgia. Això té sentit perquè no vol que el pacient hagi disminuït el funcionament del fetge en el moment de la cirurgia. En general, la presència de cirrosi influeix negativament en els resultats quirúrgics. Els millors candidats per a la cirurgia inclouen persones amb hepatitis crònica i sense funció hepàtica descompensada.
Pel que fa a la cirurgia electiva, la cirrosi i l'hepatitis aguda són motius determinats per evitar la cirurgia. Si vostè té malaltia hepàtica greu, haureu d'evitar la cirurgia quan sigui possible.
Es fan servir tres mètodes de puntuació basats en l'evidència per determinar si una persona amb malaltia hepàtica és un bon candidat per a la cirurgia: la puntuació Child-Pugh, la puntuació del model per a la malaltia hepàtica de la fase final (MELD) i el mesurament hepàtic gradient de pressió venosa (HVPG).
Cal destacar que el HVPG només s'utilitza en centres mèdics acadèmics i no està disponible a tot arreu. No obstant això, és molt bo predir el pronòstic o els resultats clínics.
Flux sanguini hepàtic
Probablement, el més greu que pugui ocórrer durant la cirurgia en aquells amb malaltia hepàtica és la disminució del flux de sang oxigenada al fetge. Aquesta disminució del flux sanguini condueix a isquèmia hepàtica i necrosi (mort de cèl·lules hepàtiques), que pot provocar una descompensació o fracàs hepàtic, així com l'alliberament de mediadors inflamatoris que poden provocar el fracàs dels múltiples òrgans.
En general, les artèries proporcionen sang oxigenada als òrgans.
Tanmateix, en el fetge, l'oferta de sang oxigenada prové tant de l'artèria hepàtica com de la vena del portal. De fet, la vena del portal proporciona la major part de la sang oxigenada en la majoria de les persones.
Durant la cirurgia, la pressió arterial i la producció cardíaca cauen. Aquestes gotes redueixen el flux de sang oxigenada al fetge. Normalment, l'artèria hepàtica es dilata o s'expandeix per recollir la folgança i compensar la disminució del flux de sang oxigenada al fetge a través de la vena del portal. Tanmateix, en persones amb cirrosi, els canvis crònics en l'arquitectura hepàtica, com la fibrosi i la nodularitat, malmeten l'habilitat de l'artèria hepàtica per dilatar i augmentar el flux de sang oxigenada al fetge. A més, els anestèsics també interfereixen amb la dilatació compensatòria de l'artèria hepàtica, cosa que agreuja el problema.
En altres paraules, les persones amb cirrosi tenen problemes per compensar les gotes en el flux sanguini al fetge, que és causat per cirurgia i anestèsia, així com alterat l'arquitectura del fetge. Sense un flux adequat de sang oxigenada al fetge durant la cirurgia, una persona pot experimentar greus danys i fracassos hepàtics.
Tipus de cirurgia
Abans d'operar una persona amb malaltia hepàtica, és important tenir en compte si el tipus específic de cirurgia realitzada situa a la persona fins i tot en un major risc de complicacions.
Durant la cirurgia abdominal (pensar laparotomia), qualsevol contacte directe amb els vasos sanguinis del fetge pot causar més traumes i danys al fetge. A més, picar al voltant d'aquests vasos sanguinis pot reduir encara més el flux de sang al fetge durant la cirurgia.
Les persones amb malalties hepàtiques greus, com la cirrosi, que necessiten una cirurgia d'emergència a causa d'un insult circulatori, com sepsis o traumatisme, corren el risc de morir després del procediment.
La cirurgia cardiovascular també interfereix amb el flux de sang al fetge i agreuja el problema. A més, els presors (medicaments que s'administren per augmentar la pressió arterial durant el període perioperatori) i la derivació cardiopulmonar poden empitjorar lesió hepàtica.
Com es va esmentar anteriorment, l'anestèsia també pot reduir la pressió arterial i el flux sanguini al fetge i contribuir a danys al fetge. A més, en persones amb malaltia hepàtica, l'anestèsia pot quedar-se per més temps i no es metabolitza amb tanta facilitat donant lloc a una durada més llarga de l'acció.
Conclusió
En primer lloc, si les seves enzimas hepàtiques només són elevades, però la seva malaltia hepàtica està controlada d'una altra manera, pot ser un bon candidat per a la cirurgia. En segon lloc, si vostè té hepatitis crònica amb una funció hepàtica relativament bona, pot ser un bon candidat per a la cirurgia. Tercer, si vostè té hepatitis alcohòlica i ha deixat de beure durant un temps i no té incendis en malalties, pot ser que sigui un bon candidat quirúrgic.
Tingueu en compte que només perquè tens cirrosi no vol dir que no pugueu fer una cirurgia. Tanmateix, la presència de cirrosi definitivament afecta els resultats i, per tant, no s'ha de descompensar en el moment de la cirurgia (pensar icterícia, ascites, gastrointestinal o vascular, sagnat, etc.).
Si vostè té hepatitis aguda o cirrosi descompensada, és probable que la cirurgia sigui una mala idea. El millor és pensar el fetge en persones amb malalties hepàtiques greus com l'hepatitis o la cirrosi com a gegant adormit. Essencialment, els cirurgians estan operant al voltant d'un gegant adormit, i els flare-ups o la funció hepàtica inhibida secundària a la cirrosi descompensada fan que aquest gegant dormint sigui molt inquiet.
Les conseqüències de la cirurgia en aquells amb malaltia hepàtica poden ser molt greus. Algunes persones experimenten insuficiència hepàtica i moren després d'aquesta cirurgia. Per tant, la seva recomanació per realitzar cirurgia en persones amb malaltia hepàtica és considerada acuradament pel seu equip de salut. A més, com a pacient, també ha de proporcionar el consentiment informat o acceptar el procediment.
Se us demanarà que proporcioneu un consentiment informat només després que el metge i l'equip de salut hagin descrit completament els riscos, els beneficis i les conseqüències del procediment. Recordeu que la cirurgia també és una decisió que feu.
Fonts
Bacon BR. Cirrosi i les seves complicacions. A: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Eds. Principis de Medicina Interna de Harrison, 19è . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Els editors. La pràctica de la medicina. A: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Eds. Principis de Medicina Interna de Harrison, 19è . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Anomalies del son i la ruptura en pacients amb cirrosi. Hepatologia . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Capítol 53. Avaluació preoperatòria de la malaltia hepàtica. A: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds Principis i pràctica de la medicina hospitalària . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2012.