Una agrupació relacionada amb el DRG o la relació amb el diagnòstic és com Medicare i algunes companyies d'assegurances de salut classifiquen els costos d'hospitalització i determinen quant de pagar per l'estada hospitalària d'un pacient. En lloc de pagar l'hospital pel que va passar a la cura d'un pacient hospitalitzat, Medicare paga l'hospital una quantitat fixa basada en el DRG del pacient o el seu diagnòstic.
Si l'hospital tracta al pacient durant la despesa inferior al pagament de DRG, obté beneficis. Si l'hospital gasta més del pagament de DRG al pacient, perd diners.
Antecedents
Fa anys, quan es va allotjar a l'hospital, l'hospital enviaria un projecte de llei a Medicare oa la seva companyia d'assegurances que incloïa càrrecs per cada banda de socors, rajos X, rajola d'alcohol, llitera i aspirina, així com un càrrec per habitació cada dia que estaves a l'hospital. Això va animar els hospitals a mantenir-vos hospitalitzats durant tant de temps com sigui possible i fer-vos el més possible mentre estiguessis a l'hospital. Després de tot, com més temps es trobés a l'hospital, més diners va fer l'hospital en càrrecs a l'habitació. Com més procediments hagueu fet durant l'hospitalització, més Band-Aids, raigs X i espases d'alcohol usaven.
A mesura que augmentaven els costos d'assistència sanitària, el govern buscava una forma de controlar els costos mentre alentava els hospitals a proporcionar atenció de forma més eficient.
El resultat va ser el DRG.
A partir dels anys vuitanta, els DRG van canviar la forma en què Medicare paga hospitals. En lloc de pagar per cada dia que estigui a l'hospital i a cada Banda d'ajuda que utilitzeu, Medicare paga una quantitat única per a la vostra hospitalització segons el vostre DRG, que es basa en el vostre diagnòstic (inclòs el diagnòstic secundari, si escau), qualsevol consulta quirúrgica els procediments involucrats i la vostra edat i sexe.
La idea és que cada DRG abasti a pacients que tenen diagnòstics clínicament similars, i la cura dels quals requereix una quantitat similar de recursos per tractar. El desenvolupament d'aquest sistema no va ser prou fàcil, tal com ho expliquen els Centres per als serveis de Medicare i Medicaid .
El sistema DRG té com a objectiu bàsicament igualar els marges de beneficis de l'hospital, independentment d'on es trobi un hospital o quin tipus de pacients es tracti. Tanmateix, encara existeixen ineficiències en el sistema, i alguns hospitals centren els recursos en serveis que acaben amb majors marges de beneficis, malgrat l'ús de DGR.
La Llei d'Assistència Econòmica Accelerant va introduir algunes reformes de pagament noves per a Medicare, inclosos els pagaments agrupats i les organitzacions d'assistència responsable (ACO). Però els DGR segueixen sent la base del sistema de pagament de l'hospital Medicare.
Com es calculen els imports de pagament DRG
Medicare comença calculant el cost mitjà dels recursos necessaris per tractar els pacients de Medicare en un DRG determinat. Aquesta taxa base es torna a ajustar en funció d'una varietat de factors, incloent-hi l'índex salarial per a una àrea determinada (un hospital de Nova York paga salaris més alts que un hospital de Kansas rural, per exemple, i això es reflecteix en la taxa de pagament que cada hospital rep per al mateix DRG).
Per als hospitals d'Alaska i Hawaii, fins i tot la part no laboral de la quantitat de pagament basada en DRG s'ajusta amb un factor de cost de vida.
També hi ha ajustaments al pagament base DRG si l'hospital tracta a un gran nombre de pacients sense assegurança, o si és un hospital docent.
Com funciona un DRG
Una versió simplificada és així: el Sr. Koff i el Sr. Flemm van ser ingressats al mateix hospital per al tractament de la pneumònia . Koff va ser tractat i llançat en dos dies. L'hospitalització del Sr. Flemm va durar 10 dies.
Ja que el Sr. Koff i el Sr. Flemm tenen el mateix diagnòstic, tenen el mateix DRG. Segons aquest DRG, Medicare paga a l'hospital la mateixa quantitat per al Sr. Koff com per al Sr. Flemm tot i que l'hospital va gastar més diners proporcionant 10 dies d'atenció al senyor Flemm que donar dos dies d'atenció al Sr. Koff.
Amb un DRG, Medicare paga una hospitalització basada en el diagnòstic que el pacient va ser hospitalitzat per tractar, no es va basar en la quantitat que l'hospital va fer per tractar el pacient, quant de temps es va hospitalitzar el pacient o quant l'hospital va passar a tenir cura del pacient .
En el cas del Sr. Koff, l'hospital pot haver obtingut un benefici reduït. El pagament basat en DRG probablement era una mica més gran que el cost real de l'estada de dos dies de Mr. Koff.
En el cas del Sr. Flemm, l'hospital probablement va perdre diners. Segur que va costar més a l'hospital per tenir cura del Sr. Flemm durant 10 dies que el pagament basat en DRG que va rebre.
L'impacte dels DRGs
El sistema de pagament DRG incentiva els hospitals a ser més eficients en el tractament dels pacients i elimina l'incentiu dels hospitals per a tractar amb atenció els pacients . Tanmateix, es tracta d'una espasa de doble tall ja que els hospitals ja estan ansiosos per abocar els pacients el més aviat possible i, de vegades, són acusats d'abonar els pacients abans que siguin prou sans per anar a casa amb seguretat.
Ara Medicare té normes que castiguen un hospital econòmicament si un pacient és ingrés a l'hospital amb el mateix diagnòstic dins dels 30 dies posteriors a l'alta. Això és per evitar que els hospitals reben els pacients abans que siguin prou sans per ser donats d'alta.
A més, en alguns DRG, l'hospital ha de compartir part del pagament DRG amb la rehabilitació o el proveïdor d'atenció domiciliària si arriba a un pacient a una instal·lació de rehabilitació hospitalària o amb un servei de salut domiciliària.
Com que un pacient pot ser donat d'alta a l'hospital més aviat amb els serveis d'una instal·lació de rehabilitació o d'atenció domiciliària, l'hospital està ansiós per fer-ho, ja que és més probable obtenir beneficis del pagament DRG. Tanmateix, Medicare requereix que l'hospital comparteixi part del pagament DRG amb la instal·lació de rehabilitació o el proveïdor d'atenció domiciliària per compensar els costos addicionals associats amb aquests serveis.
Vegeu una llista de DRGs
La llista actual de DRGs (a partir de 2017) està disponible aquí.
Més informació sobre DRGs
Com es determina el vostre DRG?
Com afecta un DRG a determinar quant es paga un hospital?
> Fonts:
> Centres per a serveis Medicare i Medicaid, PPS hospitalari agut.
> Centres de serveis de Medicare i Medicaid, disseny i desenvolupament del grup relacionat amb diagnòstic . Octubre de 2016.
> Centres per a serveis de Medicare i Medicaid, Programa de reducció de readmissions hospitalàries. Abril de 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Millora dels incentius hospitalaris amb millors dades de costos. 10 d'abril de 2017.