Medicare i moltes companyies d'assegurances de salut paguen hospitals amb DRGs o agrupacions relacionades amb el diagnòstic . Això significa que l'hospital es paga a partir del diagnòstic del pacient ingressat en comptes d'haver-se gastat el pacient hospitalitzat.
Si un hospital pot tractar un pacient mentre està gastant menys diners que el pagament de DRG per aquesta malaltia, l'hospital obté beneficis.
Si, mentre es tracta al pacient hospitalitzat, l'hospital gasta més diners que el pagament de DRG, l'hospital perdrà diners en l'hospitalització del pacient. Es tracta de controlar els costos de l'atenció sanitària fomentant l'atenció eficaç dels pacients hospitalitzats.
Per què haureu de cuidar com es determina un DRG
Si sou un pacient, comprendre els conceptes bàsics de quins factors influeixen en la vostra assignació de DRG us pot ajudar a comprendre millor la vostra factura de l'hospital, el que paga la vostra empresa d'assegurança mèdica o Medicare o per què se li ha assignat un DRG determinat.
Si sou un metge i no un pacient, comprendre el procés d'assignació d'un DRG us pot ajudar a comprendre com la vostra documentació en el registre mèdic afecta el DRG i el que reemborsarà Medicare per a l'ingrés hospitalari d'un pacient determinat. També us ajudarà a entendre per què els codificadors i el personal de compliment us demanen les preguntes que us demani.
Passos per a la determinació d'un DRG
Es tracta d'un desglossament simplificat dels passos bàsics que utilitza un codificador de l'hospital per determinar el DRG d'un pacient hospitalitzat. Això no és exactament com el codificador ho fa; en el món real, els codificadors tenen molta ajuda del programari.
- Determineu el diagnòstic principal de l'ingrés del pacient.
- Determinar si hi ha o no un procediment quirúrgic.
- Determineu si hi ha alguna malaltia o complicacions significatives. Una afecció comórbida és un problema mèdic addicional que passa alhora que el principal problema mèdic. Pot ser un problema relacionat o totalment no relacionat.
Un exemple
Suposem que la senyora Gomez arriba a l'hospital amb un coll femoral trencat, conegut més comunament com un maluc trencat . Ella requereix cirurgia i experimenta un reemplaçament total de maluc . Mentre es recuperi de la cirurgia de maluc, el seu problema cardíac crònic s'encén i es desenvolupa una insuficiència cardíaca congènita sistòlica aguda. Finalment, els seus metges aconsegueixen que la insuficiència cardíaca de la senyora Gomez es trobi sota control, ella està curant bé, i ella és donada d'alta a un centre de rehabilitació hospitalària per a una teràpia física intensa abans de tornar a casa.
El diagnòstic principal de la senyora Gomez seria una fractura del coll del fèmur. El seu procediment quirúrgic es relaciona amb el seu diagnòstic principal i és un reemplaçament total de maluc. A més, té una malaltia comórbida important: insuficiència cardíaca congènita sistòlica aguda.
Quan el codificador accedeix tota aquesta informació al programari, el programari escupirà un DRG de 469, titulat "Reemplaçament d'articulacions majors o reajustament d'extremitats inferiors amb MCC".
Més informació sobre el Pas 1: Diagnòstic principal
La part més important d'assignar un DRG és obtenir el diagnòstic principal correcte. Això sembla senzill però pot ser difícil, especialment quan un pacient té diversos problemes mèdics diferents al mateix temps. Segons CMS , "El principal diagnòstic és la condició establerta després de l'estudi per ser principalment responsable de l'admissió".
El principal diagnòstic ha de ser un problema que va haver-hi present quan va ser admès a l'hospital; no pot ser una cosa que es desenvolupi després de la vostra admissió. Això pot ser complicat, ja que de vegades el metge no sap què és el que està malament amb vostè quan és ingressat a l'hospital.
Per exemple, potser hagi estat ingressat a l'hospital amb un dolor abdominal, però el metge no sap què està causant el dolor. Es necessita una mica de temps per determinar que té càncer de còlon i que el càncer de còlon és la causa del dolor. Atès que el càncer de còlon estava present a l'ingrés, tot i que el metge no sabia el que estava causant el dolor quan va ser ingressat, el càncer de còlon es pot assignar com a principal diagnòstic.
Més sobre el pas 2: Procediment quirúrgic
Encara que això sembla tallat i sec, com la majoria de les coses sobre l'assegurança mèdica i Medicare, no ho és. Hi ha un parell de regles que determinen si i com un procediment quirúrgic impacta en un DRG.
En primer lloc, Medicare defineix el que compta com un procediment quirúrgic per a l'assignació d'un DRG, i el que no compta com un procediment quirúrgic. Algunes coses que semblen procediments quirúrgics per al pacient que tenen el procediment no compten realment com a procediment quirúrgic en assignar el vostre DRG.
En segon lloc, és important saber si el procediment quirúrgic en qüestió es troba en la mateixa categoria de diagnòstic principal que el diagnòstic principal. Cada diagnòstic principal forma part d'una categoria diagnòstica important, basada en els sistemes corporals. Si Medicare considera que el vostre procediment quirúrgic es troba dins de la mateixa categoria de diagnòstic principal que el diagnòstic principal, el vostre DRG serà diferent que si Medicare consideri que el vostre procediment quirúrgic no està relacionat amb el vostre diagnòstic principal. En l'exemple anterior amb la Sra. Gomez, Medicare considera que la cirurgia de reemplaçament de maluc i el maluc fracturat es troben en la mateixa categoria de diagnòstic principal.
Més informació sobre el pas 3: condicions i complicacions comorbides
Atès que utilitza més recursos i, probablement, més costos per tenir cura d'un pacient com la senyora Gomez que té un maluc trencat i una insuficiència cardíaca aguda congestiva que no pas per atendre a un pacient amb maluc trencat i sense problemes, molts DRG prenen això en compte. Medicare fins i tot distingeix entre les principals malalties comorbides com la insuficiència cardíaca aguda congènita o la sèpsia i les condicions comorbides no tan importants com un augment agut de la EPOC crònica, ja que les principals condicions comòrbies requereixen més recursos per tractar que les malalties no tan importants . En casos com aquest, pot haver-hi tres DRGs diferents, coneguts com triplet DRG:
- Un DRG de menor cost per al diagnòstic principal sense cap tipus de complicacions o complicacions comòrbies.
- Un DRG de pagament mitjà per al diagnòstic principal amb una condició comorbid no tan gran. Això es coneix com un DRG amb un CC o una coronació c omorbid.
- Un DRG de major preparació per al diagnòstic principal amb una malaltia comorbid important, coneguda com a DRG amb un MCC o una coronació més adequada.
Si vostè és un metge que obté preguntes del codificador o del departament de compliment, moltes d'aquestes preguntes tindran com a finalitat determinar si el pacient va ser tractat per un CC o MCC durant la seva estada hospitalària a més de ser tractada pel principal diagnòstic.
Si sou un pacient que mira la factura o l' explicació dels beneficis i la vostra companyia d'assegurances de salut paga les ingressos segons el sistema de pagament DRG, veureu que això es reflecteix en el títol del DRG que us heu assignat. Un títol DRG que inclou "amb MCC" o "amb CC" vol dir que, a més de tractar el diagnòstic principal que vau ingressar, l'hospital també va utilitzar els seus recursos per tractar una condició comòrbida durant la vostra hospitalització.