Diagnòstic i tractament separat per als beneficiaris de Medicare i Medicaid
Existeixen lleis de frau de salut per prevenir l'abús econòmic dels pacients. En particular, s'ha implementat la llei Stark per prohibir les referències que enriqueixen els metges en detriment d'aquells que estan a càrrec seu. Com afecta la Llei Stark la pràctica de la medicina del son? Descobriu com les normes restringeixen la provisió tant de proves diagnòstiques com del tractament de l'apnea del son en pacients coberts per programes federals de salut com Medicare i Medicaid.
Existeixen lleis per prevenir el frau
Per tal d'evitar l'abús i el frau en els pacients dels seus proveïdors sanitaris, els governs federal i estatal dels Estats Units han adoptat lleis específiques. Una de les primeres, conegudes com la Llei Federal de Reclamacions falses, es remunta a l'època de la Guerra Civil. Existeixen normes antidiscriminacions per prohibir a qualsevol persona de pagar o rebre diners o altres articles de valor per a la remissió d'un servei d'assistència sanitària. Des de 1989, la Llei Stark també ha limitat les referències personals dels metges i aquest estatut pot afectar el tractament de l'apnea del son.
Quina és la Llei Stark?
En els seus termes més simples, la Llei Stark prohibeix als metges de fer referència als seus pacients a entitats en què els metges (o les seves famílies immediates) tenen una propietat o un altre interès financer. De vegades s'anomena la llei d'autoreferència de Stark.
Aquesta restricció afecta els serveis de salut designats, però només si aquests serveis són reemborsats per Medicare, Medicaid o un altre programa de salut federal, com Tricare (utilitzat pel personal de serveis armats).
Aquesta és una regulació federal i molts estats han elaborat lleis similars que afecten el reemborsament de productes o serveis a través de programes d'assegurança de salut finançats pel govern. En alguns estats, fins i tot l'autoreferència de pacients de pagament privat a entitats propietat del metge pot ser il·legal si hi ha un acord de compensació no cobert per una excepció.
Aquestes normatives s'han actualitzat diverses vegades des de la seva creació. El 2008, els Centres de Serveis de Medicare i Medicaid (CMS) van publicar una declaració que afecta la disposició conjunta de proves per a l'apnea del son i el seu tractament, inclosa l'emissió de teràpia contínua de pressió aèria aèria positiva (CPAP) i aparells orals .
Aquesta actualització restringia les afiliacions entre el proveïdor de proves de son i el proveïdor CPAP. CMS creu que hi ha el potencial d'interès propi en el resultat de les proves si hi ha un incentiu per provar amb més freqüència del que és mèdicament necessari i per interpretar un resultat de la prova amb un biaix que afavoreix el tractament reemborsat. Com a tal, qualsevol persona o empresa no pot dur a terme tots dos serveis per als pacients coberts per un programa d'atenció mèdica federal.
Com a conseqüència d'aquest canvi, CMS va adoptar una prohibició de pagament especial per reduir aquest potencial per a l'abús en 2008. Medicare no pot pagar un proveïdor d'equip mèdic durador (DME) per CPAP si el proveïdor té una afiliació amb el proveïdor de la prova de son de la qual es va realitzar el diagnòstic de l'apnea del son. Aquesta afiliació fa referència a qualsevol relació entre parts amb una compensació o acord de propietat.
Per tant, algú no pot tant provar-vos de l'apnea del son i després vendre-vos el dispositiu CPAP i pagar-li Medicare. Tanmateix, com qualsevol regla, hi ha algunes excepcions.
Equips coberts, no tots els assaigs
En primer lloc, cal assenyalar que aquesta prohibició de pagament especial només s'aplica a les proves d'apnea del somni a casa . Si el pacient experimenta un polisomnograma de diagnòstic , realitzat com a estudi de la nit a la nit en un centre de proves, la restricció no s'aplica, fins i tot si hi ha una filiació financera. Per a la majoria, el major impacte de la Llei Stark és la provisió d'equips CPAP i aparells orals per al tractament de l'apnea del son.
Segons les normes de l'Administració de Drogues i Aliments dels EUA, CPAP és un dispositiu mèdic prescrit que es classifica com a material d'equip mèdic durable. Aquestes designacions específiques són importants per als propòsits de reemborsament de la legislació estatal i de l'assegurança.
L'equip cobert per la prohibició de Stark Law inclou:
- CPAP i dispositius bilevel
- Màscares
- Tubs
- Humidificadors
- Cambres d'aigua
- Filtres
- Aparells per via oral
- Teràpia d'oxigen
Els metges, odontòlegs i altres proveïdors d'atenció mèdica no poden fer referència a un pacient a un proveïdor de DME si aquest individu (o la seva família immediata) té una inversió o un interès de compensació: si el proveïdor demana el pagament d'aquest article d'un programa de salut pública. En termes pràctics, un metge no pot proporcionar un CPAP a un pacient dins de l'oficina mèdica en aquest context.
Comprensió de la llei Stark mitjançant casos
Anem a considerar alguns casos de com la llei Stark pot afectar la prestació del tractament per a l'apnea del son:
- Un emprenedor reconeix que l'apnea del son és una condició comuna i que el reemborsament dels equips CPAP fa que sigui una empresa comercial potencialment lucrativa. Ella decideix crear una empresa que enviarà equip de proves d'apnea per dormir a casa. Si la prova és positiva, tal com s'interpreta per un metge del son acreditat per la taula, vendrà directament al pacient CPAP prescrit o aparells orals. Malauradament, la Llei Stark impedeix el reemborsament de qualsevol pacient que participi en un programa d'atenció mèdica federal. Aquests pacients haurien de ser exclosos.
- Un personatge desagradable intenta idear un esquema per treballar la Llei Stark. Ell prova als pacients, però després li diu a aquells amb Medicare que el seu CPAP no estarà cobert per la seva assegurança. Els demana que paguin l'equip de la seva butxaca, tot i que haurien tingut cobertura si hagués estat a un altre proveïdor independent de DME. Els pacients s'incorporen quan surten a un altre proveïdor, i presenten queixes que condueixen a accions legals contra ell.
Excepcions a la Llei Stark i les sancions
És important reconèixer que la Llei Stark no s'aplica a totes les assegurances, concretament a les asseguradores privades de pagament oa les autoliquidacions.
També hi pot haver excepcions per als proveïdors rurals, ja que els recursos no poden existir per a provisions no afiliades. En lloc de castigar als pacients per falta d'accés, els metges poden proporcionar CPAP als seus propis pacients dins d'una mateixa oficina.
Hi ha diverses sancions disponibles quan els proveïdors infringeixen la Llei Stark. Es poden denegar els pagaments i es poden demanar reemborsaments en la quantitat recollida en violació de l'estatut. A més, es poden avaluar sancions civils de fins a $ 15,000 per cada reclamació d'un servei prohibit. Si un metge intenta eludir la llei amb un acord evasiu, la pena de diners civil supera els 100.000 dòlars per cada esquema.
Una paraula de
Existeixen aquestes lleis per protegir els pacients de tipus sense escrúpols que tindrien avantatge econòmic d'una població vulnerable. La majoria dels proveïdors no estan a punt de guanyar-se ràpidament i comportar-se de manera ètica per atendre millor als seus pacients. Desafortunadament, aquestes restriccions legals poden ser necessàries per castigar a aquells que no posen primer als seus pacients. Pot haver-hi nous canvis a la llei, però si us sembla que us ha aprofitat, consulteu l'Oficina del Inspector General al Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units trucant al (800) 447-8477.
> Fonts:
> Acadèmia Americana de Medicina del Son. "El Comitè de Finances del Senat considera revisions a la Llei Stark". 14 de juliol de 2016.
> Brown, DB. "Pràctica i compliment clínic de la medicina del son a Estats Units" en Principis i pràctica de la medicina del son , editat per Kryger, MH et al . Elsevier , 6a edició, 2017, pàg. 670-674.
> " Centres per a serveis de Medicare i Medicaid. Prevenció, detecció i informes de frau i abús d'Medicare ". Agost de 2014.
> "Oficina d'Inspector General. Un full de ruta per a nous metges: lleis de frau i abús". Setembre de 2017.
> Staman J. " Les lleis d'abús i d'atenció mèdica que afecten a Medicare i Medicaid: una visió general ". (Congrés, Informe No. RS22743). Washington DC: Servei de recerca de la Biblioteca del Congrés, 8 de setembre de 2014.