L'amiodarona és el medicament antiarrítmico més eficaç que s'ha desenvolupat mai. Malauradament, també és el més tòxic.
Entre els molts problemes que es presenten amb l'amiodarona, els trastorns de la tiroide són alguns dels més freqüents. La malaltia tiroïdal induïda per Amiodarone pot ser força conseqüent i pot ser difícil de reconèixer. A més, els trastorns de la tiroide induïts per amiodarona sovint són més difícils de tractar que altres tipus de malalties tiroïdals.
Com l'amiodarona causa la toxicitat de la tiroide
L'amiodarona provoca problemes de tiroides de dues maneres principals. En primer lloc, l'amiodarona té un contingut de iode molt elevat, i quan certes persones ingereixen grans quantitats de iode poden desenvolupar malalties tiroïdals. En segon lloc, l'amiodarona pot tenir un efecte tòxic directe a la glàndula tiroïdal (produir una tiroïditis), i la droga també pot disminuir la funció de les hormones tiroïdals (específicament, pot reduir la conversió de T4 a T3 i reduir l'obligatorietat i, per tant, l'efectivitat de T3).
Problemes de tiroides produïts
L'amiodarona pot produir hipotiroïdisme (tiroide subactivo) o hipertiroïdisme (tiroide excessivament actiu). Diversos estudis han donat diferents estimacions de la freqüència de problemes de la tiroide amb amiodarona, però sembla que fins al 30% dels pacients tractats amb amiodarona poden desenvolupar hipotiroïdisme i fins al 10% poden desenvolupar hipertiroïdisme.
Atès que l'amiodarona roman al cos durant molts mesos (o fins i tot anys) després de la detenció del fàrmac, els problemes de la tiroide es poden desenvolupar fins i tot després de la suspensió de l'amiodarona i els metges han de mantenir vigilants respecte a aquesta possibilitat.
Hipotiroïdisme
Els símptomes d'hipotiroïdisme provocats per amiodarona són molt similars als que s'observen amb altres tipus d'hipotiroïdisme i, en general, inclouen cansament, augment de pes, pensament de boira, inflor, restrenyiment i depressió.
El diagnòstic d' hipotiroïdisme en pacients que prenen amiodarona pot ser complicat. L'amiodarona provoca una elevació dels nivells de TSH en gairebé tothom fins a 6 mesos, per la qual cosa els experts recomanen no fer un diagnòstic d'hipotiroïdisme induït per amiodarona fins que es demostri que els nivells elevats de TSH persisteixen o que els nivells de T4 són baixos. Tanmateix, si hi ha hipotiroïdisme (fins i tot si és hipotiroïdisme subclínic ), és important fer el diagnòstic especialment en persones amb cardiopatia subjacent.
Tractar l'hipotiroïdisme induït per amiodarona és bàsicament el mateix que tractar qualsevol altre tipus d'hipotiroïdisme (és a dir, amb substitució hormonal tiroïdal oral), però, de nou, pot ser relativament complicat perquè l'amiodarona pot canviar l'efectivitat de les hormones tiroïdals. En molts casos, es requereixen dosis de reemplaçament de tiroides més altes que les habituals per tractar els pacients amb hipotiroïdis que prenen amiodarona. Per aquest motiu, molts d'aquests pacients estaran ben atesos per veure un endocrinòleg experimentat per ajudar a controlar el seu tractament.
Hipertiroïdisme
Hi ha dos mecanismes diferents pels quals l'amiodarona causa l'hipertiroïdisme. En alguns pacients (aquells amb goiters subjacents o amb malaltia de Graves latents), qualsevol augment de la ingestió de iode pot fer que la tiroide comenci a produir quantitats excessives d'hormona tiroïdal.
I prendre amiodarona presenta la tiroide amb una càrrega de iode veritablement massiva.
En segon lloc, en alguns individus, l'amiodarona pot ser tòxica per al teixit tiroideo pròpiament dit, produint una tiroiditis destructiva. En aquesta condició, la destrucció del teixit tiroide allibera grans quantitats d'hormones tiroïdals en el torrent sanguini. Aquesta tiroiditis eventualment "es crema" quan no queda un teixit tiroïdal restant per destruir-se. El pacient es converteix en hipotiroïdisme. Però, mentrestant, en un moment que pot durar mesos o anys, el hipertiroïdisme és el problema.
Les manifestacions clíniques de l'hipertiroïdisme induït per amiodarona poden diferir de l'hipertiroïdisme no causat per aquest fàrmac.
Atès que l'amiodarona té efectes de bloqueig beta , i perquè el fàrmac també pot reduir l'acció de l'hormona tiroïdal, molts símptomes típics de l'hipertiroïdisme (com nerviosisme, ansietat, sensibilitat al calor o sudoració excessiva) estan emmascarats. Per tant, el metge pot no pensar en el diagnòstic immediatament.
Els pacients amb hipertiroïdisme induït per amiodarona tenen més probabilitats d'experimentar un empitjorament dels símptomes cardíacs. (Molts pacients que prenen aquest fàrmac ho prenen com a conseqüència de les malalties cardíaques subjacents). Per tant, sovint agreuen les arítmies (sovint, les arítmies per les quals es va prescrivir l'amiodarona en primer lloc), empitjorant la insuficiència cardíaca , empitjorant els símptomes de la malaltia coronària , febre de baix grau o pèrdua de pes sense motiu aparent. Els metges que no estan alerta poden no pensar en problemes de tiroides quan es desenvolupen aquests símptomes.
El tractament de la malaltia d'hipertiroïdisme induït per amiodarona pot ser molt difícil. Les drogues de Thionamide que bloquegen la síntesi de l'hormona tiroidea (com el propiltiouracil-PTU), s'utilitzen sovint. El perclorat, que redueix l'absorció de iode per la glàndula tiroide, pot ser útil. Tanmateix, les dosis d'aquests medicaments necessaris per reduir la producció d'hormona tiroïdal solen ser molt elevades en pacients que prenen amiodarona, i pot ser un repte utilitzar aquests fàrmacs amb eficàcia. Pitjor encara, si l'hipertiroïdisme és causat per la tiroïditis induïda per amiodarona, les drogues destinades a reduir la producció d'hormones tiroïdals solen no funcionar, i una tiroidectomia (eliminació quirúrgica de la tiroide) és l'únic recurs.
L'ablació de la tiroide amb iode radioactiu -un procediment no invasiu que funciona bastant bé en l'hipertiroïdisme típic- generalment no és una opció en el pacient que pren amiodarona. Això és degut a que la glàndula tiroide d'aquests pacients ja està tan sobrecarregada amb iode que la captació de la tiroide del iode radioactiu disminueix enormement.
Si l'hipertiroïdisme està causant insuficiència cardíaca, angina inestable o arítmies que amenacen la vida, pot esdevenir una emergència per aconseguir un tractament eficaç el més aviat possible, que es fa molt més difícil per les opcions de tractament reduïdes. En qualsevol cas, el tractament de l'hipertiroïdisme induït per amiodarona és prou complicat que gairebé tots els especialistes en endocrinologia haurien d'estar involucrats.
Linia inferior
Els trastorns de la tiroide són freqüents en pacients que prenen amiodarona. Aquests trastorns poden ser difícils de reconèixer, difícils de tractar i de tant en tant ser perillosos per la vida. És important estar atents a la possibilitat de problemes de tiroides en qualsevol persona que tome amiodarona.
El potencial dels efectes secundaris de la tiroide és només una raó per la qual els metges sempre han de ser reticents a prescriure amiodarona. Si ho consideren necessari, haurien de sentir-se obligats a seguir acuradament aquests pacients, durant anys si és necessari, per controlar els efectes secundaris de la tiroide, així com tots els altres efectes secundaris que es veuen amb aquest medicament.
Fonts:
Basaria S, Cooper DS. Amiodarona i la tiroide. Am J Med 2005; 118: 706.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Aproximació al pacient amb tirotoxicosis induïda per amiodarona. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529.