La telangiectasia hemorràgica hereditària o HHT és un trastorn genètic que afecta els vasos sanguinis. També anomenada síndrome d'Osler-Weber-Rendu, HHT dóna lloc a símptomes i manifestacions que poden variar molt de persona a persona.
També és possible tenir HHT i no saber que ho teniu, i algunes persones són diagnosticades per primera vegada després de produir complicacions greus per HHT.
Gairebé el 90 per cent dels que presenten HHT tindran nasions recurrents, però les complicacions més greus també són relativament comunes. Les complicacions greus depenen, en part, de la ubicació dels vasos sanguinis anormals i inclouen sagnat intern i vessament cerebral, però HHT també pot estar en silenci durant anys.
Què és HHT?
HHT és una condició hereditària que afecta els vostres vasos sanguinis de manera que pugui produir anomalies que poden variar des d'una actitud molt innocent fins a potencialment mortal quan es pren una visió de tota la vida. Tot i que els signes i els símptomes poden estar presents d'hora, sovint és possible que les complicacions més greus no es desenvolupin fins als 30 anys.
Hi ha dos tipus principals de trastorns dels vasos sanguinis que poden afectar les persones amb HHT:
- Telangiectasias
- Malformacions arteriovenoses o AVM.
Telangiectasia
El terme telangiectasia es refereix a un grup de vasos sanguinis petits (capil lars i venules petites) que s'han anat dilatant anormalment.
Tot i que poden formar-se en totes les parts del cos, les telangiectàsies es veuen amb més facilitat, i es creu que apareixen a prop de la superfície de la pell, sovint a la cara o a les cuixes, de vegades denominades "venes d'aranya". o "venes trencades".
També es poden veure en membranes o revestiments humits, com ara l'interior de la boca a les galtes, genives i llavis.
Són de color vermell o violeta, i es veuen com fils sinuosos, filats o xarxes d'espionatge.
Impacte i gestió de la telangiectasia
La telangiectasia de la pell i les membranes mucoses (el revestiment humit de la boca i els llavis) són freqüents entre els pacients amb HHT. Les telangiectasias solen ocórrer mentre la persona és jove i avança amb l'edat. El sagnat pot passar d'aquests llocs, però normalment és lleu i fàcil de controlar. La teràpia d'ablació làser s'utilitza de vegades si és necessari.
Les telangiectàsies del nas -en el revestiment de les vies respiratòries nasals- són la causa que les hemorragies són tan freqüents en persones amb HHT. Al voltant del 90 per cent de les persones amb HHT tenen orelles recurrents. Les hemorragies poden ser lleus o més greus i recurrents, que condueixen a l'anèmia si no es controla. La majoria de les persones que presenten HHT produeixen lesions nasals abans dels 20 anys, però l'edat d'aparició pot variar bastant, com també la gravetat de la malaltia.
En el tracte gastrointestinal, les telangiectasias es troben en un 15 a 30% de les persones amb HHT. Poden ser una font d'hemorràgia interna, però, això poques vegades es produeix abans dels 30 anys. El tractament varia depenent de la gravetat del sagnat i el pacient individual. Els suplements de ferro i les transfusions, segons sigui necessari, poden formar part del pla; La teràpia amb estrogen-progesterona i làser es pot utilitzar per reduir la severitat del sagnat i la necessitat de transfusions.
Malformacions arteriovenoses (AVM)
Les malformacions arteriovenoses, o MAV, representen un altre tipus de malformació dels vasos sanguinis, sovint es produeixen en el sistema nerviós central, els pulmons o el fetge. Poden estar presents al néixer i / o desenvolupar-se amb el temps.
Les AVM es consideren malformacions perquè violen la seqüència ordenada que els vasos sanguinis solen seguir per lliurar oxigen als teixits i portar el diòxid de carboni als pulmons per exhalar: la sang oxigenada normalment passa dels pulmons i del cor, l'aorta, major d'artèries, a artèries menors a arterioles i fins i tot arterioles més petites amb el menor capil·lars menors; llavors, la sang desoxigenada flueix en petites venules a venes petites a venes més grans i, finalment, a les grans venes, com la vena cava superior, i de tornada al cor, etc.
En canvi, quan es produeix un AVM, hi ha un "embolic" anormal dels vasos sanguinis que connecten les artèries a les venes, en una determinada part del cos, i això pot interrompre el flux sanguini normal i la circulació d'oxigen. És gairebé com si una autopista interestatal caigués sobtadament en un aparcament, i els automòbils es moguin durant un temps abans de tornar a la interestatal, potser per dirigir-se cap a la direcció equivocada.
Impacte i gestió de MAV
En persones amb HHT, les AVM poden produir-se en els pulmons, el cervell i el sistema nerviós central i la circulació hepàtica. Els AVM poden trencar-se per causar hemorràgia anormal, que produeix un vessament cerebral, sagnat intern i / o anèmia severa (no hi ha prou glòbuls vermells sans, que provoquen fatiga, debilitat i altres símptomes).
Quan es formen AVM en els pulmons en persones amb HHT, la condició pot no rebre atenció mèdica fins que la persona tingui 30 anys o més. Una persona pot tenir un AVM als pulmons i no saber-ho perquè no té cap símptoma. D'altra banda, les persones amb AVM pulmonars poden desenvolupar de forma sobtada sagnat massiva, tossir sang. Els AVM de pulmó també poden causar danys més silenciosos, per la qual cosa el subministrament d'oxigen al cos és subparar, i la persona se sent que no poden obtenir suficient aire quan es posa al llit de nit (aquest símptoma és més comú a causa de problemes relacionats amb HHT condicions, com ara insuficiència cardíaca, però). Alguna cosa anomenada emboli paradoxal, o coàguls de sang que s'originen en els pulmons, però que viatgen al cervell, poden causar un accident vascular cerebral en algú amb HHT que té MPA als pulmons.
Les AVM en els pulmons es poden tractar amb alguna cosa anomenat embolització, per la qual cosa es crea un bloqueig en els vasos sanguinis anormals, o quirúrgicament, o pot haver-hi una combinació d'ambdues tècniques.
Els pacients amb AVM pulmonars haurien de rebre escàner TC tòric regular per detectar el creixement o la reforma de zones de malformació conegudes i detectar noves AVM. També es recomana la detecció d'AVM pulmonars abans de quedar embarassada perquè els canvis en la fisiologia de la mare que són part normal de l'embaràs poden afectar un AVM.
Com molts del 70% de les persones amb HHT desenvolupen AVM en el fetge. Sovint, aquests MAV són silenciosos i només es notaran de manera incidental quan es fa una exploració per algun altre motiu. Tanmateix, les AVM en el fetge també poden ser greus en alguns casos i poden provocar problemes i problemes circulatoris amb el cor i, molt rarament, la insuficiència hepàtica que requereix un trasplantament.
AVM en persones amb HHT causen problemes en el cervell i el sistema nerviós en tan sols un 10-15% dels casos, i aquests problemes solen sorgir entre les persones grans. De nou, però, hi ha el potencial de gravetat, segons el qual les AVM cerebrals i espinals poden causar hemorràgia devastadora si es trenquen.
Qui està afectat?
HHT és un trastorn genètic que es transfereix de pares a fills de manera dominant, de manera que qualsevol persona pugui heretar el trastorn, però és relativament estrany. La freqüència és similar tant en homes com en dones.
En general, s'estima que hi ha aproximadament 1 de cada 8000 persones, però, depenent del vostre origen ètnic i del seu maquillatge genètic, les vostres taxes podrien ser molt més altes o molt més baixes. Per exemple, les taxes de prevalença publicades per individus d'ascendència afrocaribeña a les Antilles Holandeses (illes d'Aruba, Bonaire i Curaçao) tenen algunes de les taxes més altes, amb estimacions de 1 a 1.331 persones, mentre que a les regions més al nord d'Anglaterra, les taxes s'estimen a 1 en 39.216.
Diagnòstic
Els criteris de diagnòstic de Curaçao, nomenats després de l'illa del Carib, fan referència a un esquema que es pot utilitzar per determinar la probabilitat de tenir HHT. Segons els criteris, el diagnòstic d'HHT és definit si es presenten 3 dels següents criteris, possibles o sospitosos si 2 estan presents, i és poc probable si hi ha menys de 2:
- Sagnat espontani i nas recurrent
- Telangiectasias: parches múltiples de vena d'espionatge en llocs característics: els llavis, l'interior de la boca, els dits i el nas
- Telangiectasias i malformacions internes: telangiectasias gastrointestinals (amb o sense hemorràgia) i malformacions arteriovenoses (pulmons, fetge, cervell i medul·la espinal)
- Història familiar: familiar de primer grau amb telangiectasia hemorràgica hereditària
Tipus
Segons la revisió del 2018 sobre aquest tema per part de Kroon i col·legues, es coneixen 5 tipus genètics d'HHT i una síndrome de poliposi juvenil combinada i HHT.
Tradicionalment, s'han descrit 2 tipus principals: El tipus I està associat amb mutacions en un gen anomenat gen endoglífic . Aquest tipus de HHT també solen tenir taxes altes de AVM en els pulmons o AVM pulmonars. El tipus 2 està associat amb mutacions en un gen anomenat gene quinase-1 del receptor d'activina (ACVRL1). Aquest tipus té taxes més baixes de AVM cerebrals i pulmonars que HHT1, però una major taxa de MAV en el fetge.
Les mutacions en el gen endoglífic en el cromosoma 9 (HHT tipus 1) i en el gen ACVRL1 en el cromosoma 12 (HHT tipus 2) estan associades amb HHT. Es creu que aquests gens són importants en la forma en què el cos es desenvolupa i repara els seus vasos sanguinis. Tanmateix, no és tan senzill com 2 gens, ja que no tots els casos de HHT provenen de les mateixes mutacions. La majoria de famílies amb HHT tenen una mutació única. Segons l'estudi de Prigoda i col·legues, ara potencialment datat, s'havien notificat 168 mutacions diferents en el gen endoglín i 138 mutacions ACVRL1 diferents.
A més de endoglin i ACVRL1, altres gens s'han associat amb HHT. Les mutacions en el gen SMAD4 / MADH4 s'han associat amb una síndrome combinada d'alguna cosa anomenat poliposi juvenil i HHT. La síndrome de poliposi juvenil, o JPS, és una condició hereditària identificada per la presència de creus no cancerosos, o pòlips, en el tracte gastrointestinal , més freqüentment en el còlon. Els creixements també es poden produir a l'estómac, l'intestí prim i el recte. Així doncs, en alguns casos, les persones tenen tant el HHT com la síndrome de poliposi, i això sembla estar associat amb les mutacions de gens SMAD4 / MADH4.
Seguiment i prevenció
A part del tractament de les telangiectàsies i AVM, segons sigui necessari, és important que les persones amb HHT siguin monitoritzades, més que d'altres. El doctor Grand'Maison va completar una revisió exhaustiva de l'HHT el 2009 i va proposar un marc general per al seguiment:
Anualment, hi hauria d'haver controls per a noves telangiectasias, sangrament nasal, sagnat gastrointestinal, símptomes toràcics com ara mancances d'alè o tosió de sang i símptomes neurològics. La verificació de sang a l'excrements també s'ha de fer anualment, així com un recompte sanguini complet per detectar anèmia.
S'ha recomanat que, cada dos anys durant la infància , es faci una oximetria de pols per a la detecció d'AVM pulmonars, seguit d'imatges si els nivells d'oxigen a la sang són baixos. A l'edat de 10 anys, es recomana fer un treball del sistema cardiovascular per comprovar si hi ha AVM greus que podrien afectar la capacitat del cor i dels pulmons per fer els seus treballs.
Per a aquells amb AVM establerts en els pulmons, la monitorització recomanada es fa amb més freqüència. El cribratge hepàtic per AVM no es prioritza molt, però es pot fer, mentre que es recomana una ressonància cerebral per excloure AVM greus almenys en una ocasió després del diagnòstic d'HHT.
Tractaments d'investigació
Bevacizumab s'ha utilitzat com a teràpia per a càncer, ja que es tracta d'una teràpia tumorada de fams o anti-angiogènics; impedeix el creixement de nous vasos sanguinis, i això inclou vasos sanguinis normals i vasos sanguinis que alimenten els tumors.
En un estudi recent de Steineger i col·legues, es van incloure 33 pacients amb HHT per investigar els efectes del bevacizumab a les persones amb telangiectasia nasal. De mitjana, cada pacient tenia al voltant de 6 injeccions intranasals de bevacizumab (rang, 1-16), i es van observar durant una mitjana d'uns 3 anys en aquest estudi. Quatre pacients no van mostrar cap millora després del tractament. Onze pacients van mostrar una millora inicial (menor puntuació dels símptomes i menys necessitat de transfusions de sang), però el tractament es va interrompre abans que finalitzi l'estudi, ja que l'efecte es va anar reduint gradualment a pesar de les injections repetides. Dotze pacients van continuar tenint una resposta positiva al tractament al final de l'estudi.
No es van observar efectes adversos locals, però un pacient va desenvolupar osteonecrosis (una malaltia òssia que pot limitar l'activitat física) en ambdós genolls durant el període de tractament. Els autors van concloure que la injecció intranasal de bevacizumab és un tractament eficaç per a la majoria dels graus moderats i greus de les hemorraxias associades a HHT. Tanmateix, la durada de l'efecte del tractament variava de pacient a pacient i el desenvolupament de resistència al tractament semblava bastant comú.
Projecció
La detecció de la malaltia és una àrea en evolució. Recentment, Kroon i els seus col·legues van proposar que es realitzés un cribratge sistemàtic en pacients amb sospita d'HHT. Recomanen la detecció clínica i genètica de pacients sospitosos amb HHT per confirmar el diagnòstic i prevenir complicacions associades amb HHT.
> Fonts:
> Grand'Maison A. Telangiectasia hemorràgica hereditària. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Cribratge sistemàtic en telangiectasia hemorràgica hereditària: una revisió. Curr Opin Pulm Med . 20 de febrer; 2018. DOI: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub abans d'imprimir].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Telangiectasia hemorrágica hereditària: detecció de mutacions, sensibilitat a la prova i noves mutacions. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Experiència a llarg termini amb teràpia intranasal de bevacizumab. Laringoscopi. 2018; 22 de febrer. Doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub abans d'imprimir].