Desafiaments passats a prioritats personalitzades
El Grup de Tasques de Serveis Preventius dels EUA (l'autoritat principal de la nació en serveis de prevenció clínica) ha reafirmat la seva conclusió prèvia sobre la teràpia de reemplaçament d'hormones en la menopausa per a la prevenció de malalties cròniques. Una vegada més, el Grup de tasques ha emès aquesta estratègia una nota de "D", que indica una recomanació en contra d'ella sobre la base de proves disponibles.
Utilitzant els seus estàndards de proves molt particulars i alts, i abordant la qüestió de si es pot recomanar o no el reemplaçament d'hormones (en general) a totes les dones en la menopausa per a la prevenció de malalties del cor, càncer, diabetis, demència, osteoporosi, i el risc de mort prematura relacionada amb alguna d'aquestes, el Grup de Tasques és sens dubte correcte. La resposta a aquesta pregunta en l'evidència disponible és: no. Hi ha molts beneficis potencials del reemplaçament d'hormones, però també hi ha molts danys potencials, i, en general, les dades dels assaigs més grans i aleatoris més alts apunten al benefici net.
Però mentre la resposta de la Task Force pot ser bastant inexplicable, la seva pregunta és una altra qüestió. S'ha arribat a una conclusió sobre el reemplaçament d'hormones en la menopausa en general, per a totes les dones en general, de manera fiable es tradueixen en bons consells per a qualsevol dona en particular? Al meu entendre, no ho fa. I, si bé la conclusió de la Força de Tasca segueix lògicament l'evidència que compleix els seus alts estàndards, els límits d'aquestes proves també es poden qüestionar.
Moltes consideracions importants són encara no estudiades, subestudiades, o simplement passades per alt al mar de dades.
Quatre trampolins
Amb tot el respecte pel Grup de Tasques i la seva conclusió, comparteixo la opinió dels col · legues que hi ha un possible dany en judici sumari contra el reemplaçament d'hormones. Concretament, crec que la recomanació de la tasca del Grup està subjecta a quatre esculls:
1) Lumping versus Splitting
Sempre que s'interpretin dades sobre una població, hi ha perills ineludibles en dues direccions oposades: saltar i dividir-se. Esclatar és quan els diversos membres d'un gran grup són tots iguals. La divisió és quan es fa una bonificació per la importància de la variació dins del grup, generalment mitjançant l'anàlisi del subgrup.
Com que el treball del grup de tasques consisteix en emetre una recomanació que pertany a la població en general, o en una part important d'ella, són propensos als passius de salts.
Quins passius? Bé, la seva conclusió sobre el reemplaçament d'hormones es basa principalment en l'assaig aleatoritzat més gran sobre aquest tema, la Iniciativa de salut de les dones . Però aquest assaig va matricular a dones més grans i més joves; dones que van iniciar HR immediatament després de la menopausa i aquells que van començar una dècada més tard; les dones que havien sofert una histerectomia i, per tant, podien prendre estrògens sols; i dones amb un úter intacte que necessitaven combinar estrògens amb progesterona.
Totes aquestes dones tenen els mateixos resultats de la RH? Lluny. Col·legues i jo publiquem una anàlisi el 2013 al American Journal of Public Health , sobre la base de dades de la Iniciativa de salut de les dones, però centrat en els resultats a llarg termini en dones que havien estat sotmeses a histerectomia i que només prenien estrògens.
Quan aquestes dones van iniciar la teràpia amb estrògens al voltant o abans dels 50 anys, l'edat mitjana de l'inici de la menopausa, van experimentar una reducció molt significativa del risc de mortalitat per totes les causes. La nostra interpretació va ser que per a aquest grup de dones, numerant-se en les desenes de milions dels Estats Units, la manca d'utilitzar el reemplaçament d'estrògens provocava desenes de milers de morts prematures cada dècada. Aquests són, doncs, els perills de l'atac.
2) De Bebè i Banyera
Una fal·làcia estretament relacionada és el fet de no diferenciar el nadó i l'aigua de bany en el camí cap a un judici sumari. Les dades dels mateixos assaigs sobre els quals es basa la recomanació de la Task Force destaquen la importància de l'edat en el moment del reemplaçament d'hormones, el calendari en relació amb l'aparició de la menopausa i si cal combinar o no l'estrogen i la progesterona.
Tot i que una recomanació per a totes les dones de fer ús de la RH no faria drenar l'aigua del bany, una recomanació genèrica contra el fet de no rescatar al bebè.
3) Tercera llei de Newton
La famosa tercera llei del moviment és: per a cada acció, una reacció igual i oposada . Al llarg del segle passat, hem passat de la reticència predominant sobre el reemplaçament d'hormones, l'entusiasme generalitzat sobre la base dels assaigs observacionals, de tornada a la reticència imperant sobre la base d'assaigs aleatoris. Mentre que cadascun d'aquests swing del pèndol està informat per la informació i les dades actuals, també és, en part, una reacció al swing anterior en sentit contrari. L'opinió científica no pot ser tan completament propensa a aquesta senzilla llei del moviment com un bloc de flotsam, però la meva perspectiva no és del tot immune a això.
4) Absència d'evidència davant d'evidència d'absència
Els alts estàndards de recerca considerats pel Grup de Tasques garanteixen que les proves que utilitzin seran bones. Però, quines garanties es proporcionen sobre l'absència de proves crucials per a una decisió totalment informada? Cap, en realitat. Certament, el Grup de tasques ha de decidir si l'evidència disponible és suficient per donar suport a una conclusió clara, i fins i tot tenen qualificacions de lletres per indicar quan no ho és. Però encara, el procés de revisió de l'evidència combina fàcilment l'absència d'evidència per evidència d'absència.
El que això significa en aquest context específic és que pràcticament totes les dades d'assaigs aleatoris que s'adrecen a "reemplaçament d'hormones" en general es limiten, en realitat, a una versió específica i poc coneguda del reemplaçament d'hormones: l'ús de Premarin (una forma d'estrogen des de cavalls, no humans), i Provera (acetat de medroxiprogesterona, una progesterona sintètica i d'alta potència). La combinació d'aquestes es coneix com "Prem / Pro". El que sabem sobre aquestes hormones particulars ens informa de manera completa sobre tots els altres? No, no, aquí és on l'evidència és simplement absent. El Grup de Tasques ha tractat aquesta "evidència absent" com si estiguéssim segurs que s'adiu amb la idea que hi ha evidències fiables sobre els beneficis absents del reemplaçament d'hormones, fins i tot quan s'utilitzen millors preparacions. El simple fet és que en realitat no ho sabem.
Decidir el que és correcte per a vostè
Igual que els errors anteriors, sembla que la recomanació de la Task Force no dóna atenció necessària a tres prioritats essencials: prioritats que poden informar la vostra presa de decisions personal:
1) Exactament què?
Els experts aclaparen aclaparadorament que els preparats hormonals difereixen àmpliament en els seus efectes. Les dades d'assaig aleatoritzades simplement no estan disponibles per a la majoria dels preparatius que normalment recomanen aquests experts. Si bé no podem saber amb certesa que els preparatius alternatius donen una reducció decisiva del risc de malalties cròniques quan Prem / Pro no ho fa, els assaigs de Prem / Pro tampoc no poden descartar aquest benefici. Fins i tot en les dades disponibles, els efectes de l'estrogen més la progesterona, enfront dels estrògens sols, són molt diferents.
2) Exactament quan?
Els efectes del reemplaçament hormonal es diferencien notablement amb el temps. L'ús de dones joves, proper al moment de la menopausa, confereix molt més benefici i menys risc que l'ús posterior. Els assaigs aleatoris grans van tendir a implicar un ús més tard, mentre que les dades d'aquests grups es van establir junts.
3) Exactament Qui?
Les dones que han estat sotmeses a histerectomia poden prendre estrògens sense progesterona. Com més aviat sigui l'aparició de la menopausa, major serà el possible benefici aparent del reemplaçament d'hormones. L'efecte net sobre el risc personal varia segons el perfil familiar i sobre el perfil de risc. Tot i que l'equip de tasques està obligat a proporcionar orientació a nivell de població, això és problemàtic quan el millor enfocament de la prevenció està altament personalitzat. Aquesta és la conclusió que van arribar les principals organitzacions dedicades a la salut de la dona i la qüestió específica dels riscos relacionats amb la menopausa.
Finalment, la RH s'utilitza sovint per tractar els símptomes, en lloc de reduir el risc de malaltia crònica. La recomanació d'alt perfil contra l'ús de la RH per a la persona pot inadvertidament i de forma inadequada parlar tant de les dones com dels seus metges per a l'altre. Tot i que la RRHH no redueix de manera fiable el risc de patir malalties cròniques per a les dones en general, tampoc ho augmenta; es tracta només d'un "rentat". Alguns riscos augmenten, uns altres baixen. L'ús a curt termini de recursos humans per alleujar els símptomes de la menopausa continua sent una opció viable, raonable i, en general, de baix risc.
El punt de partida de tot això és que, si bé el Grup de tasques generava una resposta confiable i basada en l'evidència per a una pregunta determinada sobre les dones en general, aquesta qüestió pot no ser la correcta per a cap dona en particular. Es recomana la dependència de pràctiques d'estil de vida per reduir el risc de malalties cròniques per a tots, però pot ser que el reconeixement de recursos humans sigui recomanable per a alguns. La millor manera d'optimitzar una resposta personalitzada és preguntar al vostre metge sobre el que no té sentit per a la població, sinó per a vostè.