Es veurà afectat el vostre règim de tractament?
Al març de 2016, els Centres de Control i Prevenció de Malalties (CDC) van publicar directrius per a la prescripció d' opiacis per al dolor crònic fora del tractament actiu del càncer, l'atenció pal·liativa i l'atenció al final de la vida. L'informe de més de 90 pàgines pot ser més que la majoria dels pacients que poden o volen digerir.
Els titulars van ser suficients per preocupar-se encara de molts pacients amb dolor crònic , especialment aquells que van arribar a la conclusió que els medicaments que depenen de l'alleujament del dolor i la qualitat de vida es tornarien difícils, si no impossible, d'obtenir.
He resumit les recomanacions a continuació i també va demanar comentaris del reumatòleg Scott J. Zashin, MD per ajudar els pacients amb artritis a comprendre com les directrius els poden afectar.
Directrius CDC per a la prescripció d'opioides per al dolor crònic
En resum, el CDC va declarar que els pacients amb dolor havien de rebre un tractament que proporcionés els majors beneficis en relació amb els riscos. Per als pacients amb dolor crònic a llarg termini, el CDC va dir que "tot i que els opioides poden reduir el dolor durant l'ús a curt termini, la revisió de l'evidència clínica no ha trobat proves suficients per determinar si l'alleugeriment del dolor es manté i si la funció o la qualitat de vida milloren amb l'opioide a llarg termini. teràpia. Tot i que els beneficis per alleujar el dolor, la funció i la qualitat de vida amb un ús opiòdic a llarg termini per al dolor crònic són inciertos, els riscos associats amb l'ús opiòdic a llarg termini són més clars i significatius ". Ara, deixeu-vos aprofundir.
El CDC va agrupar 12 recomanacions en tres àrees per a la seva consideració:
Determinar quan iniciar o continuar els opioides per al dolor crònic
1 - Es prefereix la teràpia no farmacològica i la teràpia farmacològica no opioide per al dolor crònic. Els metges només haurien de considerar la teràpia opioide si es preveu que els beneficis esperats per al dolor i la funció superin els riscos al pacient. Si s'utilitzen opioides, s'han de combinar amb teràpia no farmacològica i tractament farmacològic no opiòtic, segons correspongui.
2 - Abans de començar la teràpia opioide per al dolor crònic, els metges han d'establir metes de tractament amb tots els pacients, inclosos objectius realistes del dolor i la funció, i haurien de considerar com es suspendrà la teràpia opiòdica si els beneficis no superen els riscos. La teràpia amb opioides només s'ha de continuar si hi ha una millora clínicament significativa en el dolor i la funció que supera els riscos per a la seguretat dels pacients.
3 - Abans de començar i periòdicament durant la teràpia amb opioides, els metges han de debatre sobre els riscos coneguts dels pacients i els beneficis realistes de la teràpia opioide, així com les responsabilitats del pacient i clínic per a la gestió de la teràpia.
Selecció d'opioides, dosificació, durada, seguiment i discontinuïtat
4 - Quan s'inicia la teràpia opioide per al dolor crònic, els metges han de prescriure opiáceos d'alliberament immediat en comptes d'opiáceos d'allargament prolongat / acció prolongada (ER / LA).
5 - Quan s'inicien els opioides, els metges han de prescriure la dosi efectiva més baixa. Els metges han de tenir precaució quan prescriuen opioides en qualsevol dosi, haurien de tornar a avaluar acuradament evidències de beneficis i riscos individuals quan consideri augmentar la dosi a ≥50 equivalents de mil·ligrams de morfina (MME) / dia, i hauria d'evitar augmentar la dosi fins a ≥90 MME / dia justifiqui acuradament una decisió de valorar la dosi a ≥90 MME / dia.
6 - L'ús de opioides a llarg termini sovint comença amb el tractament del dolor agut . Quan els opiacis s'utilitzen per al dolor agut, els metges han de prescriure la dosi efectiva més baixa dels opiáceos d'alliberament immediat i no han de prescriure una quantitat més gran del necessari per a la durada prevista del dolor prou greu com per exigir opioides. Normalment, tres dies o menys seran suficients, mentre que rares vegades es necessitaran més de 7 dies.
7 - Els metges han d'avaluar els beneficis i els danys (danys, lesions o esdeveniments adversos) amb pacients d'1 a 4 setmanes d'iniciar tractament opioide per al dolor crònic o abans d'augmentar la dosi. Els metges han d'avaluar els beneficis i els danys de la teràpia continuada amb els pacients cada 3 mesos, si no amb més freqüència. Si els beneficis no superen els danys de la teràpia opioide continuada, els metges haurien de centrar-se en altres teràpies i treballar amb els pacients per reduir els opioides a dosis més baixes o reduir la tonalitat i interrompre els opioides.
Avaluar el risc i fer front als danys de l'ús d'opioides
8 - Abans de començar i periòdicament durant la continuació de la teràpia opioide, els metges han d'avaluar els factors de risc per danys relacionats amb opiacis. Dins del pla de tractament, els metges han d'incloure estratègies per mitigar el risc, incloent considerar l'opció de naloxone quan es produeixin factors que augmenten el risc de sobredosi d'opioides, com la història de la sobredosi, la història del trastorn per l'ús de substàncies, dosis opioides superiors (≥50 MME / dia) o ús concurrent de benzodiazepina, estan presents.
9 - Els metges han de revisar la història del pacient sobre les receptes de substàncies controlades utilitzant dades del programa de control de prescripció estatal (PDMP) per determinar si el pacient està rebent dosis d'opioides o combinacions perilloses que el posen en risc d'excés de sobredosi. Els metges han de revisar les dades de PDMP quan comencen la teràpia opioide per al dolor crònic i periòdicament durant la teràpia opioide per al dolor crònic, que van des de cada recepta fins a cada 3 mesos.
10 - Quan es prescriuen opioides per al dolor crònic, els metges haurien d'utilitzar les proves de fàrmacs d'orina abans de començar la teràpia amb opioides i considerar les proves de fàrmacs d'orina almenys anualment per avaluar els medicaments prescrits, així com altres medicaments amb prescripció controlada i medicaments il·lícits.
11 - Els metges han d'evitar la prescripció de medicaments per al dolor opiòtic i benzodiazepines simultàniament sempre que sigui possible.
12 - Els metges han d'oferir o disposar un tractament basat en l'evidència (generalment tractament amb medicaments amb buprenorfina o metadona en combinació amb teràpies conductuals) en pacients amb trastorn d'opiòode.
Quines són les pautes per als pacients amb artritis
Pregunta: Les directrius del CDC per prescriure opioides semblen centrar-se en iniciar una teràpia d'opioides en un pacient nou amb símptomes de dolor. Recomana provar tractaments no opioides abans de prendre opioides?
Dr. Zashin: Les directrius recomanen que es tracti de tractaments no opiacis abans de prescriure opioides per al dolor crònic. Els tractaments no opioides per al dolor inclouen, entre d'altres, la teràpia conductual cognitiva, el tractament de les comorbilitats (com la depressió i l'apnea del son) i tractaments alternatius que ajuden amb dolor, incloent acetaminofè , AINE , antidepressius tricíclics, SNRI's (com ara [ Cymbalta] duloxetina ) i anticonvulsivants (com [Neurontin] gabapentin). Els opiacis són adequats per als pacients amb artritis quan el control del dolor es necessita i la teràpia estàndard per a un tipus particular d'artritis o tractaments alternatius de control del dolor no són útils o estan contraindicats.
Pregunta: Les directrius emfatitzen el pes dels beneficis i els riscos per a la teràpia amb opioides. Això suggereix que l'avaluació individual dels pacients per a beneficis versus riscos és el necessari?
Dr. Zashin: La iniciació i el tractament continuat del dolor del pacient amb opioides requereixen una avaluació individual i una nova avaluació de la seva necessitat per als estupefaents i la quantitat de medicaments per al dolor prescrits.
Les avaluacions han de revisar els beneficis de la teràpia amb opioides, així com els possibles efectes secundaris de la teràpia. Les directrius no restringeixen la quantitat d'opioides que un metge pot prescriure, però fa les següents recomanacions pel que fa al tractament del dolor crònic que s'aplicarà als pacients amb artritis amb dolor crònic. Per al dolor crònic:
- Utilitzeu la dosi efectiva més baixa.
- Avaluar amb atenció si els beneficis superen els riscos, especialment si la dosi és igual o major a 50 MME (equivalents de morfina mg) per dia (per exemple, 50 mg d' hidrocodona [Norco] per dia).
- Eviteu augmentar la dosi a 90 MME / dia o superior.
A més, els pacients han d'entendre que els metges hauran de tornar a veure a la seva oficina en un mes o més aviat si comencen opioides per al dolor crònic i, com a mínim, cada 3 mesos per a tots els pacients que prenen opioides.
Pregunta: Què més ha de comprendre els pacients sobre les noves pautes?
Zashin: es poden demanar proves d'orina per controlar altres substàncies controlades abans del tractament i en les visites de seguiment, ja que la combinació d'estupefaents amb altres substàncies controlades (per exemple, benzodiazepines) pot augmentar el risc de complicacions, incloent, entre d'altres, problemes de respiració que poden ser potencialment mortals.
La línia inferior
El CDC va declarar que la guia proporciona recomanacions basades en la millor evidència disponible que va ser interpretada i informada per l'opinió d'experts. Tanmateix, l'evidència científica clínica que informa les recomanacions és baixa. Per informar el futur desenvolupament de la guia, és necessari més recerca per omplir els buits crítics de proves.
Segons el CDC, "les revisions d'evidència que formen la base d'aquesta pauta clarament il·lustren que encara hi ha molt a aprendre sobre l'eficàcia, la seguretat i l'eficiència econòmica de la teràpia opioide a llarg termini". taller patrocinat pels Instituts Nacionals de Salut sobre el paper dels medicaments per al dolor opiáceo en el tractament del dolor crònic ", l'evidència és insuficient per a cada decisió clínica que un proveïdor ha de fer sobre l'ús d'opioides per al dolor crònic".
A mesura que es disposa d'evidència nova, el CDC planeja tornar a revisar la pauta per determinar quan els buits d'evidència han estat suficientment tancats per garantir una actualització de la pauta. Fins que es dugui a terme aquesta investigació, les pautes de pràctica clínica hauran de basar-se en la millor evidència disponible i l'opinió d'experts.
Aquesta directriu en particular té com a objectiu "millorar la comunicació entre metges i pacients sobre els riscos i beneficis de la teràpia opioide per al dolor crònic, millorar la seguretat i l'efectivitat del tractament del dolor i reduir els riscos associats amb la teràpia opiòdica a llarg termini, inclòs el trastorn per l'ús d'opioides , sobredosi i mort ", segons el CDC. El CDC també va declarar que "està compromès a avaluar la pauta per identificar l'impacte de les recomanacions sobre el metge (és a dir, el metge) i els resultats del pacient, tant destinats com no previstos, i revisant les recomanacions en futures actualitzacions quan es justifiqui".
La conclusió final: es van fer les directrius per millorar l'ús segur del tractament amb opioides i identificar casos d'ús indegut. No és un esforç general per eliminar la teràpia opioide en una població adequada de pacients.
Si preneu opiáceos per al dolor crònic, inicieu una conversa amb el vostre metge sobre els beneficis i els riscos en el vostre cas concret. Fins i tot si heu tingut aquesta discussió en el passat, feu-ho de nou i feu-lo periòdicament. El dolor no és una entitat estàtica, sinó que s'agreuja i pot millorar. La comunicació sobre opioides i sobre el dolor és responsabilitat tant del metge com del pacient.
Fonts:
Directriu CDC per a la prescripció d'opioides per al dolor crònic - Estats Units, 2016. MMWR. Recomanacions i informes. 18 de març de 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm