El registre de salut electrònica (EHR) permet als proveïdors d'assistència sanitària gestionar eficaçment l'atenció dels pacients a través de la documentació, emmagatzematge, ús i compartició de registres de pacients. Abans de l'augment del rècord de salut electrònica, els clínics van utilitzar el format SOAP com una forma precisa de documentació.
1 -
Registre electrònic de salutUn historial mèdic és una documentació sistemàtica de la història clínica i l'atenció mèdica d'un pacient. Normalment conté la informació sanitària protegida del pacient (PHI) que inclou informació d'identificació, historial de salut, resultats d'exploració mèdica i informació de facturació. Un historial mèdic típic inclou:
- Demografia del pacient
- Informació financera
- Formes de consentiment i autorització
- Historial de tractaments
- Notes de progrés
- Ordres i prescripcions del metge
- Consulta
- Informes de laboratori
- Informes sobre radiologia
- Notes d'infermeria
- Llista de medicaments
- HIPAA Avís de Pràctiques de Privacitat
La part del registre mèdic que utilitza el format SOAP és la secció de notes de progrés. SOAP significa Subjectiu, Objectiu, Avaluació, Pla. El format SOAP encara es pot utilitzar amb el registre electrònic de salut tal com s'utilitza amb registres mèdics tradicionals.
2 -
S és per subjectiuS és per subjectiu
Les notes subjectives corresponen a les idees i sentiments del pacient sobre com veu l'estat del seu pla de salut o tractament. Aquesta informació s'ha de documentar a partir de les respostes del pacient a preguntes relacionades amb els plans de tractament o malalties actuals.
La informació subjectiva inclou:
- Historial mèdic passat
- Història de la malaltia actual
- Revisió dels símptomes
- Història social
- Història familiar
3 -
O està per objectiuO està per objectiu
Les notes objectives corresponen als signes vitals del pacient, tots els components de l'examen físic i els resultats dels laboratoris, radiografies i altres proves realitzades durant la visita al pacient.
La informació objectiva inclou:
- Temperatura, pressió sanguínia, pols i respiració
- Aparença general
- Els òrgans interns, les extremitats i les malalties musculoesquelètiques
- Condicions neurològiques i psiquiàtriques
- Una altra informació basada en l'especialitat
4 -
A és per a l'avaluacióA és per a l'avaluació
Les notes d'avaluació consoliden conjuntament informació subjectiva i objectiva que dóna com a resultat l'estat de salut, l'estil de vida o el diagnòstic del pacient. L'avaluació inclou una visió general del progrés del pacient des de l'última visita des del punt de vista del metge.
La informació d'avaluació inclou:
- Principals símptomes i diagnòstic
- Progrés del pacient
- Diagnòstic diferencial
- Descripció bàsica del pacient i la condició presentada
5 -
P és per al plaP és per al pla
Les notes del pla corresponen a l'acció com a resultat de les notes d'avaluació. Les notes del pla inclouen el que el metge planeja fer o instruccions al pacient que faci per tractar el pacient o atendre les seves inquietuds. Això inclouria la documentació de les ordres del metge per a una varietat de serveis prestats al pacient.
La informació del pla inclou:
- Prova de laboratori
- Serveis de radiologia
- Procediments
- Informació de referències
- Prescripcions o medicaments OTC
- Educació al pacient
- Altres proves
6 -
Utilitzeu SOAP per prevenir errors mèdicsHi ha moltes raons per les quals es produeixen errors mèdics a l'oficina mèdica. La majoria de les pràctiques tenen un sistema o han de tenir un sistema per evitar que es produeixin errors, però la mala comunicació és la raó 1 perquè es produeixen errors mèdics quan hi ha un sistema. El personal d'oficina mèdica, infermeres i metges han d'entendre la importància de la documentació que és la millor manera de comunicar els esdeveniments dels pacients.
La documentació no només inclou símptomes, diagnòstic, atenció, tractament i medicació, sinó també problemes i riscos per a la informació de salut i seguretat, tots poden ser eficaços per evitar errors mèdics. Recordeu documentar errors anteriors i fins i tot les preocupacions del pacient. No tots els errors són evitables, però quan la informació està documentada amb precisió, els professionals de la salut poden identificar i corregir errors abans que es produeixi un esdeveniment mèdic advers.
Els registres de pacients incomplets o inexactes i les avaries de comunicació poden tenir greus conseqüències per a l'oficina mèdica i els seus pacients. Una informació vital no comunicada pot tenir resultats desastrosos. Tot i que alguns contratemps són inevitables, la comunicació eficaç pot donar lloc a millors resultats per als pacients i l'èxit general de l'oficina mèdica.