Com tractar la taquicàrdia àmplia i estreta en el camp
La taquicàrdia (ritme cardíac ràpid) és una de les disritmias més complicades per tractar, ja que té tantes presentacions i tantes causes. Aquest article se centra en el tractament de la taquicàrdia inestable cardíaca relacionada amb l'emergència per part de professionals prehospitalaris.
Sovint, les opcions de tractament en el camp són limitades en comparació amb el departament d'emergències.
Amb bones habilitats d'avaluació, però, la majoria dels paramòdics tenen tot el que necessiten per estabilitzar els pacients i arribar a un tractament definitiu en un hospital.
Llegums o sense llegums
Aquest article és específic de la taquicàrdia en pacients amb pols. Els pacients sense polsos palpables o sense signes de circulació (respiració, moviment intencionat) han de ser considerats com a detinguts cardíacs i tractats, començant amb CPR .
Què tan ràpid és massa ràpid?
La taquicàrdia generalment es defineix com qualsevol cosa més ràpid que 100 batecs per minut (bpm) quan descansa, però no totes les taquicàrdies són clínicament significatives. Sense un monitor d'ECG, es tracta d'una bona normativa si el pacient té un pols superior a 140 bpm, o si un pols radial és irregular, feble o absent.
Hi ha moltes causes de ritme cardíac ràpid que no estan relacionades amb un cor malfuncionat. Amb ritmes cardíacs entre 100-140 bpm, és probable que no tingui una relació cardíaca.
Més ràpid que 140 bpm, és important tenir en compte les causes cardíaques i les condicions no cardíaques. Malauradament, aquesta no és una regla dura i ràpida, així que no ignoreu les causes cardíaques només perquè la freqüència cardíaca és una mica lenta.
La importància clínica de la freqüència cardíaca varia segons el tipus de taquicàrdia.
L'abast d'aquest article no és capaç de cobrir la interpretació de ECG , però la capacitat del cuidador d'interpretar les tires ECG és assumida. A continuació, es parlarà de la taquicàrdia de complexos estrets versus els de gran complexitat, però de moment, només sabem que una taquicàrdia complexa es preocupa una vegada que és més ràpid que 140 bpm. Una taquicàrdia estreta i complexa pot ser una mica més ràpida, però consideri que si es tracta de més de 160 bpm.
Taquicàrdia inestable o estable
Identificar l'estabilitat clínica depèn de la causa de la taquicàrdia. Alguns diuen que els símptomes relacionats amb el cor (dolor al pit, falta d'alè, etc.) són indicadors significatius de taquicàrdia inestable. Això és més cert en l'àmbit hospitalari que en el camp, a causa de la major varietat d'opcions de tractament.
Fora d'un hospital, concentreu-vos en la capacitat del cor per seguir bombant sang amb la pressió adequada per arribar al cervell. Això s'anomena estabilitat hemodinàmica . La taquicàrdia hemodinàmicament inestable no proporciona a les càmeres del cor el temps suficient per omplir sang entre les contraccions.
Un pacient sense signes evidents d'inestabilitat hemodinàmica ( pressió arterial baixa , pols feble o feble, canvis posturals , etc.) probablement es transportarà de forma segura a l'hospital sense intentar tractar la taquicàrdia.
A més, els pacients sense signes d'inestabilitat hemodinàmica solen tractar-se amb seguretat per a altres símptomes relacionats amb el cor.
Els pacients amb hemodiònicament inestables amb taquicàrdia més ràpids que 140-160 bpm podrien beneficiar-se de que el ritme cardíac es tornés a normalitzar. Aquests són els pacients als quals ens centrem en aquest article.
Estret o ample
La taquicàrdia clínicament significativa es divideix en dues categories bàsiques: estreta o àmplia. Això es refereix al complex QRS en el seguiment ECG. Quan el QRS és més estret que 120 mil·lisegons (tres petites caselles a la cinta ECG), indica que l' impuls elèctric del cor es va originar a l'atria i es va desplaçar pel node atrioventricular (AV) fins a les fibres HIS i Purkinje, que són situat als ventricles.
Aquesta és la via de conducció normal, i l'única manera de reduir el QRS és si l'impuls viatja correctament. Com que l'impuls ha de començar per sobre dels ventricles en una taquicàrdia complexa estreta, també es coneix com taquicàrdia supraventricular (SVT).
Un complex QRS de més de 120 mil·lisegons sol associar-se a taquicàrdies ventriculars (VT), que provoca que l'impuls s'origine en els ventricles, per sota del node auriculoventricular. Però no sempre és així. Si és estret, ha de ser SVT. Si és àmplia, podria ser VT o podria ser que un impuls originat per sobre dels ventricles no es realitzi a través del node AV. És fora del curs i traça el seu propi camí, el que fa que sigui més lent. Sovint, això es coneix com un bloc de cor, un bloc AV o un bloc de branques de paquet, depenent d'on es produeixi el bloc.
Per aprofundir i identificar una taquicàrdia requereix un diagnòstic ECG de 12 vies. En alguns entorns fora de l'hospital, un ECG de 12 punts no està disponible. Una de les raons per no tractar la taquicàrdia, tret que sigui hemodinàmicament inestable, es deu a la possibilitat de tractar una taquicàrdia àmplia i complexa com la taquicàrdia ventricular quan no ho és. Prenent aquesta oportunitat quan el pacient està en perill significatiu d' arrest cardíac és acceptable. Tractar de forma agressiva una taquicàrdia àmplia i complexa quan el pacient és hemodinàmicament estable no val la pena.
L'àrea del cor on sorgeix l'impuls és conegut com el marcapassos, perquè qualsevol àrea que generi l'impuls també estableixi el ritme dels batecs del cor. El node sinusal es troba a l'atri esquerre. És el marcapassos normal. El nus sinusal normalment té una velocitat entre 60-100 bpm. A mesura que ens movem més baixos del cor, les taxes inherents es fan més lentes. Els impulsos que s'originen en el node AV corren al voltant de 40-60 bpm. En els ventricles, és de 20-40 bpm. És per això que la taquicàrdia àmplia és clínicament significativa a un ritme lleugerament més lent.
Tractament de la taquicàrdia ample complexa
Als efectes del tractament d'emergència d'un pacient hemodinàmicament inestable en el camp, consideri tots els casos de taquicàrdia àmplia com VT. Si un pacient mostra signes de perill immediat (pressió sanguínia sistòlica per sota de 90 mm / Hg, pèrdua de consciència, confusió o només capaç de trobar un pols caròtid), s'indica cardioversió sincronitzada. La dosi recomanada sol ser de 50 julios.
Si en algun moment el pacient perd consciència i deixa de respirar, o és impossible trobar un pols caròtid, la desfibril·lació (xoc no sincronitzat) s'indica a 200 julios per començar. Després d'una desfibril·lació (o si un desfibrilador no està disponible), comenceu amb les compressions toràciques.
Tractament de la taquicàrdia estret-complexa
Les taquicàrdies estrepitoses són més complicades que les arítmies complexes. En aquest cas, la regularitat de l'arítmia esdevé important. Per a les arítmies complexes estrets que són hemodinàmicament inestables (pressió sanguínia sistòlica per sota de 90 mm / Hg, pèrdua de consciència, confusió o només capaç de trobar un pols caròtid), la cardioversió sincronitzada s'indica a 100 julios.
Els pacients que no tenen una pressió arterial baixa, però que presenten altres símptomes (marejos, palpitacions del cor) poden ser tractats amb fluids o drogues, principalment adenosina. El fluid és un gran primer pas per a la taquicàrdia en cas que la deshidratació sigui la causa.
L'adenosina s'ha d'administrar mitjançant una ràpida pressió intravenosa. La dosi inicial és de 6 mg, però si això no funciona, es pot provar una dosi de seguiment de 12 mg. L'adenosina funciona de manera molt similar a la cardioversió elèctrica, la despolarització del múscul cardíac i permet reiniciar el node sinusal.
Si l'adenosina no funciona, el que és molt probable si la taquicàrdia és irregular, es poden provar altres dos tipus de medicaments. Els bloquejadors de canals de calci redueixen el moviment del calci a través de les membranes cel·lulars musculars del cor. Fa que el cicle sencer disminueixi. Els bloquejadors beta afecten la forma en què l'epinefrina funciona en el múscul cardíac.
No s'ha de fer el tractament de taquicàrdia estreta i complexa en el camp sense realitzar comandes permanents o consultes d'experts mitjançant el control mèdic en línia amb un director mèdic adequat.
> Fonts:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Gestió prehospitalària de fibril·lació auricular ràpida: recomanacions per a protocols de tractament. Am J Emerg Med . 2001 Jan; 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Taquicàrdia complexa àmplia: taquicàrdia ventricular o taquicàrdia no ventricular, que resta la pregunta. Revista Arritmia i Electrofisiologia , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). 2015 Directriu ACC / AHA / HRS per a la gestió de pacients adults amb taquicàrdia supraventricular. Circulació , 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311