Com les empreses privades d'assegurances prenen diners del Govern
Potser no sentiu la pell, però el govern federal ho fa segur. Les companyies d'assegurances privades poden beneficiar-se del govern quan us ofereixen els serveis que semblen ser "gratuïts". Si alguna vegada ha tingut una avaluació del risc de Medicare a casa, potser voldreu saber com la vostra companyia d'assegurances podria estar utilitzant la vostra informació de salut.
Diferència entre Medicare Original i Medicare Advantage
El Medicare original és el que sempre ha conegut com a Medicare.
Va entrar en vigor amb les esmenes de la Seguretat Social de 1965 i ofereix tant l'assegurança hospitalària (part A) com l'assegurança mèdica (part B) . El 2006, Medicare Part D es va afegir com una part opcional de Medicare que proporciona cobertura de medicaments amb recepta .
Això explica Parts A, B i D, però què passa amb la part C?
Aquí és on entra Medicare Advantage. La part C de Medicare, també coneguda com Medicare Advantage (anteriorment Medicare + Choice), és una alternativa al Medicare original . Un pla de Medicare Advantage pot incloure o no els beneficis de la cobertura de la Part D.
Tots els plans de Medicare Advantage cobreixen la part A i la part B, però poden, si ho desitgen, oferir-vos serveis addicionals. Per què? Perquè en lloc d'estar dirigit pel govern, aquests plans són gestionats per companyies d'assegurances privades.
Com funciona el govern federal amb empreses d'assegurances privades
Per què una companyia d'assegurances privada vol registrar persones a Medicare?
Per definició, els beneficiaris tindran 65 anys o més, o si són més joves, tindran discapacitats de llarga data . No importa com ho mireu, tenen més risc de tenir problemes mèdics crònics que probablement requereixin més despesa sanitària.
Les empreses amb ànim de lucre s'han incorporat al negoci de Medicare perquè el govern federal els paga per fer-ho.
El govern els paga una quantitat "per càpita" cada mes per cuidar-vos. Això significa que hi ha una tarifa estàndard que paga el govern per a cada persona que s'inscrigui en un pla de Medicare Advantage. L'import de la companyia d'assegurances es reemborsa, però, s'obté més amb totes les afeccions mèdiques cròniques que tingueu. Això es basa en una puntuació calculada de l'avaluació del risc de Medicare.
Com funcionen les avaluacions de riscos de Medicare
És en el millor interès d'un assegurador tenir accés a un historial mèdic ben documentat que enumere la major quantitat de condicions mèdiques cròniques possibles. D'aquesta manera, poden obtenir una major puntuació de l'avaluació del risc de Medicare i més finançament federal.
La qüestió és si realment usaran aquests diners extra per cuidar-vos o si optaran per bescanviar-los.
En realitat, les asseguradores privades no tenen accés directe als registres mèdics. Els registres mèdics estan garantits per la vostra institució sanitària, no per la companyia d'assegurances. L'asseguradora només pot veure els diagnòstics facturats pels seus metges i altres proveïdors d'assistència sanitària. Fàcilment, es pot observar informació a la vostra taula mèdica que no es factura al sistema.
Per maximitzar les puntuacions de l'avaluació del risc de Medicare, és probable que l'assegurador vulgui enviar el seu propi metge a la seva llar per obtenir aquesta informació.
No poden confiar en la informació que es proporciona per telèfon. Per tal que la informació es compti amb una puntuació d'avaluació del risc de Medicare, cal que hi hagi una trobada cara a cara amb un proveïdor mèdic.
L'avaluació a la llar
La seva companyia d'assegurances pot arribar a vostè per una visita d'inici opcional. Pot ser etiquetat com una visita física o de benestar anual. De qualsevol manera, promouen el servei com una manera d'assegurar que els seus clients siguin tan sans com sigui possible i segur a casa seva. Millor encara, l'ofereixen gratuïtament.
És una gran tècnica de màrqueting, i moltes persones majors l'estimen. Vostè obté una hora de temps de rostre amb un metge en la comoditat de la seva pròpia llar quan sovint té un temps limitat en un consultori mèdic.
El metge visitant revisa els medicaments, el historial mèdic, el historial familiar, la història social i realitza un examen físic senzill, incloent-hi un control de pressió arterial . Tot i que aquest metge no us tractarà ni us prescriurà medicaments, tota la informació recollida es compartirà amb el vostre metge d'atenció primària. Més important encara, per a la companyia d'assegurances, les dades recollides es poden utilitzar per augmentar la puntuació de l'avaluació del risc de Medicare.
Aquestes visites realment milloren la qualitat assistencial que algú rep a la llarga? Rarament s'ha trobat que aquest és el cas. Tanmateix, el que s'ha demostrat és millorar la lleialtat dels membres d'un pla d'assegurança determinat. Més al punt, han augmentat considerablement la despesa federal en Medicare.
El veritable cost de l'avantatge de Medicare
Ja sigui que vagis amb la ruta Original Medicare o Medicare Advantage, encara tens el guany per pagar les primes de la part A i la part B al govern. Afortunadament, la majoria de les persones poden obtenir les seves primes de la part A gratuïtament . Si trieu un pla de Medicare Advantage, també podeu pagar una prima mensual a la companyia d'assegurances. Hi ha molt pocs plans d'avantatges de Medicare disponibles sense prima, tot i que existeixen alguns.
Fins i tot si la puntuació de risc de Medicare és més alta, el vostre pla de Medicare Advantage li costarà exactament el mateix. La vostra companyia d'assegurances es fa càrrec dels diners extra, però els diners no es destinen a vostè. L'empresa la bancera i, en definitiva, decideix com gastar-la.
S'estima que els plans de Medicare Advantage van excedir el govern de gairebé $ 70 mil milions del 2008 al 2013, basant-se únicament en les puntuacions del risc de Medicare mal ajustades. Si continua la tendència, la solvència de Medicare (quant de temps durarà el fons fiduciari de Medicare) podria estar en risc.
Queda la pregunta: és avantatjós de Medicare en general avantatjós des d'una perspectiva d'anàlisi de costos? El 2012, el Fons de la Commonwealth va trobar que el 75 per cent dels plans de Medicare Advantage gasten més en atenció que el Medicare Original. Els plans d'avantatge de Medicare a algunes ciutats, però, van tenir més èxit en mantenir els costos més baixos que el tradicional Medicare.
Podem permetre's lliurar Medicare a les companyies d'assegurances si continuen posant beneficis davant de les persones?
> Fonts:
> L'avantatge de Medicare costa menys de Medicare tradicional? El lloc web del Fons de la Commonwealth. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Publicat el 28 de gener de 2016.
> Com funcionen els plans de Medicare Advantage? Lloc web de Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Avantatge de Medicare. El lloc web de la Fundació Família Henry J. Kaiser. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Publicat el 11 de maig de 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Per què els avantatges de Medicare costen als contribuents milers de milions més del que s'hauria de fer? El lloc web del Centre d'Integritat Pública. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publicat el 4 de juny de 2014.
> Comprensió de l'ajustament de riscos en l'avantatge de Medicare. El lloc web Millor Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Publicat el febrer de 2016.