Si teniu assegurança mèdica, no dubteu de tenir una situació en què l'empresa no pagarà . Poden negar la totalitat d'un reclam, de la majoria d'ells . Heu d'acceptar la vostra negativa a cobrir la vostra reclamació mèdica? Hi ha coses que pots fer. Aquí hi ha dotze consells per ajudar-vos.
1. No assumeixi que el primer "no" que rep és definitiva.
Al voltant del 10 per cent de totes les reclamacions d'assegurança es denegen injustament.
Al mateix temps, menys de l'1 per cent de les persones que fan reclamacions d'assegurança qüestionen fins i tot la seva asseguradora quan es denega la seva reclamació. La majoria dels assegurats que facin front als seus casos guanyen els seus casos o milloren els seus assentaments. Per tant, el missatge és clar: si es denega la reclamació, haureu d'apel·lar la decisió.
2. Insistiu en una explicació per escrit.
La majoria de les lleis estatals exigeixen que les companyies d'assegurances proporcionin explicacions per escrit de les denegacions de reclamacions. L'incompliment pot constituir una pràctica il·legal per part de l'assegurador. Sol·liciteu una explicació per escrit si es denega la reclamació.
3. Llegeixi atentament la seva política per determinar si la reclamació va ser denegada legítimament.
La vostra companyia d'assegurances pot haver interpretat una clàusula de la vostra política de manera diferent a la manera com l'enteneu. Respecta el teu sentit de la justícia i el que esperes que cobriu la política. Si la sentència no és just, hi ha moltes possibilitats que no ho sigui.
Com a mínim, si es denega una reclamació, haureu de contactar amb la companyia d'assegurances per demanar una explicació exhaustiva de la negació.
4. No accepteu errors de registre com a motiu de denegació.
Sempre seguiu les instruccions de la vostra asseguradora per presentar una reclamació. Però si no completa el formulari correctament, o si perd un termini per presentar una reclamació, fins i tot si teniu mesos de retard, la vostra companyia d'assegurances no es pot negar a pagar.
Si heu fet una reclamació vàlida, l'empresa ha de demostrar que s'ha produït un error per l'error o que no pot fer una investigació adequada a causa del vostre retard. Aquesta és una situació poc freqüent i, en la majoria dels casos, la negació o denegació no és legítima.
5. Feu la vostra pròpia investigació per donar suport a la vostra reclamació.
Si la seva companyia d'assegurances paga menys del que s'esperava per la cura prestada, comproveu que altres metges de la vostra àrea carreguin la mateixa cura. Si altres metges cobren més del que heu rebut, desafieu el pagament.
6. Pregunteu al vostre agent d'assegurances o a l'administrador de la política del grup en el treball per obtenir assistència.
L'agent del qual vau comprar la vostra assegurança, o el vostre administrador de beneficis al vostre treball, té el deure d'assegurar-vos que la cobertura protegeix els vostres interessos. Poseu-vos en contacte amb ells per obtenir assistència per contestar qualsevol denegació de reclamacions.
7. Posi's en contacte amb la companyia d'assegurances directament.
Si l'agent d'assegurances o l'administrador de reclamacions no ajuden a resoldre el problema en un termini de 30 dies, truqueu a la companyia d'assegurances a vostè mateix. Sigueu educat però persistent, i seguiu pujant l'escala corporativa. Assegureu-vos de fer un registre detallat de totes les trucades telefòniques, inclosos els noms i les posicions de tothom amb qui parleu. Deseu les factures del telèfon que mostren les trucades. Seguiu cada convocatòria amb una breu carta que indiqui la vostra comprensió de les converses i sol·liciteu una resposta escrita en un termini de 30 dies.
8. Es queixa per escrit si les trucades de telèfon no funcionen.
Comenceu amb la persona que va negar la reclamació i escriviu-la al supervisor de la persona. Incloeu el vostre número de política, còpies de tots els formularis, bitllets i documents de suport rellevants i una descripció clara i concisa del problema. Haureu de sol·licitar que l'assegurador respongui per escrit en un termini de tres setmanes. Manteniu còpies de tota la correspondència. Assegureu-vos d'enviar les vostres cartes per correu certificat i conserveu còpies dels rebuts. Expliqueu quins efectes negatius té la negació de la reclamació. Utilitzeu un to cortès i no emocional i eviteu declaracions grolleres o culpables.
9. Escriu una carta de seguiment.
Si no rebeu cap resposta, envieu cartes de seguiment, amb la vostra carta original adjunta a les reclamacions dels consumidors de l'empresa d'assegurances o al departament d'atenció al client i al president de l'empresa. En la majoria dels estats, la no resposta ràpida a les cartes sobre reclamacions és una pràctica d'assegurança injusta.
10. Obteniu ajuda externa.
Si és necessari, hauríeu d'obtenir ajuda externa per afegir pressions. Alguns dels recursos externs inclouen:
- El vostre departament estatal d'assegurances. Aquests departaments són gratuïts. La quantitat d'aquests departaments pot ajudar varia d'un estat a un altre. Alguns estats amb departaments forts, Califòrnia, Nova York i Illinois, per exemple, faran una mediació de la vostra disputa.
- Un àrbitre professional
- Un advocat
11. Obtenir assistència mèdica.
Si podeu obtenir el suport dels vostres metges per obtenir la vostra reclamació, teniu més probabilitats de provar amb èxit una reclamació.
12. Busqueu violacions.
Si es denega la reclamació per una reducció de la cobertura, determineu si alguna vegada s'ha notificat sobre aquesta reducció de la cobertura. Si no ho fossis així, teniu moltes possibilitats de guanyar la vostra reclamació, ja que el fet de no avisar al pacient d'una reducció de cobertura és una violació de la llei.
Una paraula de
Hi ha altres recursos que us poden ajudar amb informació i suport per ajudar a obtenir la cobertura mèdica i els reemborsaments que us mereixeu. Podeu contactar amb aquests grups per obtenir més assistència.
Coalició del consumidor per a la qualitat assistencial
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington DC 20005
Telèfon: 202-789-3606
Lloc web: http://www.consumers.org
Consumidors per a l'atenció de qualitat
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telèfon: 310-392-0522
Lloc web: http://www.consumerwatchdog.org
També podeu llegir el llibre Fight Back & Win: Com obtenir el vostre HMO i l'assegurança mèdica per pagar , per a William M. Shernoff, per obtenir informació addicional.
> Fonts:
> Lankford, Kimberly. "Com aconseguir que les companyies d'assegurances paguin les vostres reclamacions", informes de Kiplinger. 30 d'abril de 2012.
> Avitzur, Orly. "6 maneres d'evitar la denúncia d'una reclamació d'assegurança de salut". Informes de consumidors. Desembre de 2014.