Quan estava entrenant per ser urologista en la dècada de 1980, la prova de sang de PSA que ara utilitzem per a la pantalla del càncer de pròstata encara no existia, i la recerca d'un tumor de pròstata va ser principalment una qüestió d'atzar.
Els metges van ocórrer sobre un grup sospitós mentre examinaven la pròstata del seu pacient amb un dit índex durant un examen de rutina (el conegut examen rectal digital ), o feien el diagnòstic després dels símptomes que finalment van provocar que un home programés una cita mèdica per esbrinar el que estava malament.
Cap escenari va ser ideal per atrapar el càncer de pròstata en la seva etapa primerenca i altament tractada.
Fa trenta anys, la meitat dels casos recentment diagnosticats incloïen càncer de pròstata que ja s'havia estès a altres parts del cos en el moment en què es detectava. La cirurgia de càncer de pròstata més comuna que feia era que un resident d'urologia retirava els testicles dels pacients, un intent de tractar càncers avançats per passar-los de fam de la testosterona que els tumors utilitzen com a combustible.
PSA Pluses
L'aparició de la prova PSA als anys noranta ens va permetre fer un cribratge generalitzat per al càncer de pròstata de la mateixa manera que busquem nivells alts de colesterol com a indicador precoç de les malalties del cor. S'han provat milions d'homes, i els resultats ens han ajudat a identificar tumors nocius que poden ser tractats amb èxit, com va demostrar l'experiència de l'actor Ben Stiller.
Una prova de PSA "de referència" a l'edat de 50 anys pot indicar un risc de vida de l'home de desenvolupar càncer de pròstata i ajudar-lo i el seu metge a decidir amb freqüència la repetició de les proves s'ha de fer.
Si la lectura és inferior a 0,7 nanograms / mil·lilitre (la mitjana de la població dels 50 anys d'edat), el risc de càncer de pròstata al llarg de la vida és inferior al 10% i probablement es necessiten futures avaluacions de PSA cada cinc anys. Si el nivell és inferior a 2 nanograms / mil·lilitre a l'edat de 60 anys, el risc de contraure el càncer de pròstata o de morir és només del 2 al 3%, i es pot reduir o eliminar el seguiment de les proves de PSA.
Incapacitats de PSA
Tot i que la prova PSA té valor, no és perfecte . Mesura la quantitat d'una proteïna anomenada antigen prostàtic específic, o PSA, que circula al torrent sanguini. Els PSA estan fets per cèl·lules de la glàndula prostàtica. Si bé un nivell de PSA elevat pot ser degut al càncer, els números també poden ser elevats per altres afeccions mèdiques, com ara infeccions i l'ampliació benigna de la pròstata que ocorre a mesura que els homes envelleixen. Fins i tot un augment sobtat i gran de PSA d'una prova a la següent: una mesura anomenada velocitat PSA, no és un indicador fiable per si mateix de la presència de càncer de pròstata.
A més, no hi ha un nivell de PSA "normal" clar i universal. Molts homes amb alts nivells de PSA a la sang no tenen càncer de pròstata, mentre que alguns amb baixos nivells de PSA. També hi ha evidència que els nivells de PSA i altres característiques de PSA són diferents en homes afroamericans que en blancs.
Com a conseqüència d'aquesta imprecisió, alguns homes experimenten innecessàriament una biòpsia quirúrgica de la seva pròstata i poden acabar obtenint tractaments de càncer que no són necessaris, mentre que altres homes que necessiten tractament no són diagnosticats amb promptitud.
El problema de predicció
Finalment, els resultats de PSA no poden predir el curs futur del càncer de pròstata.
Molts tumors de pròstata són de baix risc, creixen molt lentament, causen pocs o nuls símptomes i no requereixen tractament. Altres tumors són de creixement ràpid i es poden estendre agressivament a altres àrees del cos. Evidentment, ens agradaria saber quin tipus de càncer té un pacient perquè puguem realitzar les recomanacions correctes del tractament, però els nivells de PSA no ens ajuden amb aquest judici.
Una biòpsia de pròstata , que mostra teixits de zones sospitoses per a l'examen de laboratori, pot ajudar a classificar tumors com a baix, mitjà o alt risc utilitzant un rànquing anomenat puntuació Gleason, però és subjectiu i no sempre representa l'agressivitat real del càncer.
I el punt d'una bona prova de cribratge és reduir la necessitat de biopsies, ja que són incòmodes, causen ansietat i poden tenir efectes secundaris.
La bona notícia és que s'estan fent disponibles proves de detecció millorades i altres eines de diagnòstic, que ens haurien d'ajudar amb les determinacions de "càncer / no càncer" i "lent creixement / agressiu". Fem una ullada.
Proves de detecció més intel·ligents
S'ha demostrat que diverses proves de detecció en el mercat són considerablement més precises que la prova de PSA en detectar la presència o absència de càncer de pròstata i detectar càncers d'alt risc que s'han de tractar. S'utilitzen conjuntament amb les proves de PSA i no en comptes de PSA i estan destinades a ajudar els pacients i metges a decidir si es necessita una biòpsia després d'un resultat elevat de la prova de PSA.
Les proves de sang o d'orina inclouen el 4Kscore ™ , l'índex de salut de la pròstata, el marcador Mi-Prostate i la Prostata ExoDx ® (IntelliScore). Cadascuna analitza una combinació exclusiva i patentada de biomarcadors , o indicadors biològics, de càncer. Alguns també mesuren PSA, però de diferents maneres que la prova estàndard. Per exemple, una prova (encara no comercialment disponible) anomenada IsoPSA ™ desenvolupada per Cleveland Clinic i Cleveland Diagnostics, Inc., busca canvis particulars en l'estructura molecular de la proteïna PSA.
Tot i que les noves proves de cribratge redueixen les biòpsies innecessàries, ni les asseguradores de Medicare ni les privades actuals pagaran per ells de manera rutinària (alguns operadors poden cobrir-les en els mercats locals), potser, a partir de les seves preocupacions anteriors, que la prova de PSA també es trobava molts càncers de baix grau que no necessitaven ser tractats. Els pacients poden haver de suportar el cost, que pot ser de diversos centenars de dòlars.
Aquestes proves són útils en els casos en què no està clar si un augment de PSA és indicatiu de càncer, i en pacients amb PSA en augment i una biòpsia prèviament negativa.
Un millor mètode de biopsia
Per als homes amb resultats anormals de qualsevol d'aquestes proves, el següent pas és una biòpsia. En aquest procediment es prenen mostres de teixit de pròstata per a un patòleg que s'examina sota un microscopi per determinar si el càncer està present. També hi ha hagut avenços recents i benvinguts aquí.
Per aconseguir les mostres de teixits, fem una sèrie d'agulles (de 12 a 24) en diferents parts de la glàndula, guiades per un escàner d'ultrasons. Hem utilitzat aquest mètode des dels anys vuitanta. La pròstata és petita, sobre la mida d'una noguera, de manera que les imatges d'ultrasons ens ajuden a col·locar les agulles correctament. Però les imatges no són prou detallades perquè puguem dir àrees sospitoses i potencialment canceroses del teixit normal.
La veritat és que estem utilitzant una tècnica de dispersió, esperant que, si un tumor està present, almenys una de les agulles la trobarà. Aquestes biòpsies aleatòries poden perdre alguns tumors nocius, al mateix temps que revelen altres que són inconsecuentes i poden acabar sent tractats innecessàriament.
Afortunadament, un ressò de ressonància magnètic anomenat ressonància magnètica múltiple paramètrica pot distingir entre el teixit prostàtic maligne i benigne.
Seria difícil fer la biòpsia mentre el pacient es troba dins de l' escàner MRI . Però no hem de fer-ho. El nou programari ens permet combinar o fusionar aquestes deteccions detallades de ressonàncies magnètiques múltiples amb imatges d'ultrasò en temps real per guiar les agulles de la biòpsia. El pacient primer experimenta la ressonància magnètica. Un radiòleg ho revisa i destaca àrees sospitoses. Posteriorment, en un entorn amb cirurgia ambulatori, inserim una sonda d'ultrasons al recte del pacient, al costat de la pròstata.
El programari de fusió combina la ressonància magnètica preexistent i les imatges d'ultrasò en viu. A mesura que moguem la sonda d'ultrasò al voltant de la pròstata, el programari canvia la imatge de ressonància magnètica en conseqüència, donant-nos una vista detallada de 3-D. Podem utilitzar aquesta imatge fusionada per orientar les agulles de la biòpsia a la lesió que volem provar, en comptes de centrar-nos i esperant trobar alguna cosa. És com utilitzar el GPS del vostre telèfon intel·ligent per arribar a una destinació en comptes de conduir sense indicacions.
El desafiament amb aquest enfocament, anomenat biòpsia de ressonància magnètica i transrectal (TRUS), és de nou. L'escaneig és d'uns 1.500 dòlars i les companyies d'assegurances en general no ho paguen en pacients que tenen la seva primera biòpsia. L'abastaran si s'utilitza per a una biòpsia repetida o en pacients que anteriorment han estat diagnosticats amb càncer de pròstata.
La biopsia guiada per fusió no és perfecta. Un estudi va trobar que falla gairebé tants tumors de pròstata igual que la biòpsia estàndard. Però els càncers que falla són molt més propensos a ser clínicament insignificants que no necessiten ser tractats. I la biopsia guiada per fusió és molt bona per detectar tumors potencialment agressius.
Predicció de càncer agressiu
Per ajudar-nos encara més amb aquesta avaluació, hi ha proves més noves que poden analitzar el teixit de la biòpsia per a signes de càncers d'alt risc. Aquestes proves genòmiques: la classificació de la pròstata genòmica Oncotype DX ® , el classificador de càncer de pròstata de Decipher ® , la prova de pronòstic proteòmic ProMark ® i la prova de Prolaris ® busquen la inestabilitat de l'ADN que és un segell distintiu dels tumors que creixen de forma agressiva.
A més, les proves Oncotype DX i ProMark poden predir si hi ha un càncer d'alt risc amagat en altres llocs de la pròstata, en àrees que no van ser mostrades amb les agulles de la biòpsia. (Cleveland Clinic va ajudar a desenvolupar Oncotype DX i va participar en investigacions que van validar Decipher i ProMark).
Medicare i algunes companyies d'assegurances cobreixen el cost d'aquestes proves predictius per als pacients els resultats de la seva patologia (les puntuacions de Gleason que he esmentat anteriorment) indiquen la presència de tumors molt baixos o de baix risc. Normalment, no paguen les proves predictius en casos en què els resultats de Gleason mostrin tumors de nivell intermedi o d'alt risc.
Amb els resultats d'aquestes proves genòmiques, els metges i els pacients poden prendre decisions més informades sobre com procedir -tant un tractament immediat com l'extirpació quirúrgica de la pròstata o la vigilància activa, que significa revisions periòdiques i la reavaluació de l'estat del càncer.
El Dr. Klein és president del Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, el programa de la urologia número 2 de la nació, classificat per US News & World Report.
> Fonts:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Precisió de l'IRM multiparamètrica per a la detecció del càncer de pròstata: un metanálisis. AJR Am J Roentgenol . 2014 Feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. Un assaig de 17 gens per predir l'agressivitat del càncer de pròstata en el context de la heterogeneïtat de grau Gleason, la multifocalitat tumoral i el subestimatge menor de la biòpsia. Eur Urol . 2014 Set; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. RM Múltiple paramètrica de càncer de pròstata: una actualització sobre les tècniques d'última generació i el seu rendiment en la detecció i localització del càncer de pròstata. Imatges de J Magn Reson . Maig de 2013; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr., Grönberg H. Recomanacions en evolució sobre el cribratge del càncer de pròstata. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. L'índex de salut prostàtica: una nova prova per a la detecció del càncer de pròstata. Ther Adv Urol . Abril de 2014; 6 (2): 74-7.