Un mètode quirúrgic de reducció del risc de traç
L'endarterectomia carotídea és una operació quirúrgica en la qual s'elimina una placa de l'artèria caròtida. Les plaques són àrees d'acumulació de greixos en els vasos sanguinis. A l'artèria caròtida, la placa pot reduir l'obertura, reduir el flux sanguini cap al cervell i augmentar el risc que els coàguls trenquin la placa i vagin a través dels vasos cerebrals per causar un cop.
Aquest estrenyiment del vas sanguini es diu estenosi .
Commonalitat
Els metges han estat fent endarterectomia caròtida durant molt de temps, i fer-los amb força freqüència als principals centres mèdics. El primer CEA va ser fet el 1953 pel Dr. DeBakey a Houston, Texas. En l'actualitat, més de 100.000 endarterectomies carótidas es realitzen cada any als Estats Units.
Procediment
Durant una endarterectomia caròtida, un cirurgià obre l'artèria caròtida i elimina la placa que s'ha format a la capa interior, coneguda com l'endoteli.
El primer pas és assegurar-se que el pacient es faci còmode amb anestèsia general o local. Alguns pacients prefereixen l'anestèsia local perquè puguin estar despert i informar al cirurgià si senten res que no. Aquest mètode també permet al metge de provar l'estat neurològic del pacient demanant-los que facin coses com estrènyer la mà. D'altres preferirien dormir a través del procediment.
En aquest cas, es pot utilitzar un seguiment electrofisiològic intraoperatori amb tècniques com l' electroencefalografia (EEG) per garantir la funció del cervell continuada. Cap evidència ha mostrat una diferència en el resultat entre l'ús d'anestèsia local o general en endarterectomia caròtida.
Després d'administrar l'anestèsia, el cirurgià abraça l'artèria per evitar que sagni durant el procediment.
Mentre s'arrossega l'artèria, el cervell dependrà de l'artèria caròtida del costat oposat pel seu subministrament de sang. Es fa una incisió en l'artèria de la pinça, i la capa de teixit que conté la placa és eliminada. Una vegada que la placa s'elimina, el cirurgià sona l'artèria de nou i la pinça s'elimina.
Candidats
El risc de patir un accident vascular cerebral és de l'1 al 2 per cent a l'any per a persones amb estenosi caròtida. L'Institut Nacional per a la Salut i l'Excel·lència Clínica ha recomanat que els pacients amb estenosi moderada a severa que han sofert un accident cerebrovascular o un atac isquèmic transitori tenen una endarterectomia en dues setmanes.
Els grans assaigs clínics han demostrat que si un pacient té símptomes, s'espera que visqui durant cinc o més anys, i que tingui un cirurgià qualificat amb una taxa de complicacions inferior al 3%, que el pacient es beneficiaria d'una endarterectomia.
Els beneficis són menys per a les persones sense símptomes, però en casos greus, una endarterectomia caròtida encara pot ser apropiada. Hi ha més debat entre els metges sobre quan fer una endarterectomia en persones que són asintomàtiques, especialment perquè la gestió farmacològica d'aquests pacients millora amb el temps.
Contraindicacions
No s'ha d'intentar endarterectomia caròtida si l'artèria caròtida interna està completament obstruïda. Tot i que pot semblar estrany, no es té cap benefici conegut d'obrir una artèria completament tancada, potser perquè si l'artèria està tancada, no hi ha manera de que els trossos de coàguls s'allunyin de la placa i vagin cap al cervell.
Si ja hi ha hagut un cop gran al costat del cervell subministrat per l'artèria estreta, hi ha menys beneficis per fer el procediment. La major part dels danys que es podrien fer ja han passat, i el procediment podria augmentar el risc de sagnat a la zona afectada per l'ictus.
Si el cirurgià o anestesiòleg decideix que algú té massa problemes mèdics i probablement pateix una complicació de la cirurgia, la cirurgia no ha de seguir endavant.
Proves inicials
La imatge dels vasos sanguinis al coll s'ha de fer per determinar la gravetat i la ubicació de la placa. Hi ha algunes maneres diferents de visualitzar l'artèria caròtida interna. L'ecografia dúplex utilitza ones sonores per mostrar com la sang circula pels vaixells. L'angiografia cerebral tradicional consisteix a injectar un tint de contrast en els vasos sanguinis i veure com es difon a través dels vasos en raigs X. Tot i que això es considera un estàndard d'or en la imatge vascular, és invasiu i també es poden fer imatges molt bones amb un angiograma de CCT (CT) o l'angiograma de RM (MRA). Si una forma de veure els vaixells condueix a resultats ambigus, el metge pot ordenar més d'una prova.
Possibles complicacions
La CEA es pot associar amb complicacions tan greus com l'accident cerebrovascular o la mort a causa del procediment, però el risc és relativament baix. Prop del 3 per cent dels pacients sense símptomes i el 6 per cent dels pacients amb símptomes pateixen aquestes complicacions. Aquesta és una altra raó per la qual és important tenir una bona salut per a la cirurgia: en un risc acumulat d'un accident cerebrovascular d'un 1 per cent anual sense intervenció quirúrgica, pot trigar uns quants anys perquè els beneficis de l'operació superin els riscos. Dit això, el major risc de tenir un accident vascular cerebral a causa d'una estreta artèria caròtida poc després d'haver tingut un cop anterior, en aquest cas es recomanaria una cirurgia al més aviat possible.
La síndrome d'hiperperfusió és un altre efecte secundari potencialment perillós de l'endarterectomia caròtida. Quan una part del cervell ha estat privada del flux de sang durant molt de temps, pot perdre la seva capacitat de controlar la forma en que normalment la sang passarà pels vasos sanguinis. Quan el flux sanguini augmenta sobtadament després de resoldre l'estrenyiment, la incapacitat del cervell per controlar aquest flux sanguini pot generar una funció inflamada i disminuïda, que pot simular un vessament cerebral .
Les complicacions menys greus del procediment inclouen danys al nervi hipoglós , que innerven la llengua, la qual cosa pot provocar una debilitat de la llengua d'un costat. I, com passa amb qualsevol cirurgia, hi ha algun risc d'infecció i hemorràgia.
Fonts:
Comitè executiu de l'estudi de l'arteriosclerosi caròtida asimptomàtica (ACAS). Endarterectomia per a estenosi asimptomàtica d'artèria caròtida. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevenció de traumatismes invalidants i fatals per endarterectomia carótida reeixida en pacients sense símptomes neurològics recents: assaig controlat aleatori. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd, en nom del Grup de Desenvolupament de la Guia, Diagnòstic i gestió inicial de l'ictus agut i atac isquèmic transitori: resum de l'orientació NICE, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Publicat el 24 de juliol de 2008)