En els últims 15 anys, el pensament modern sobre com tractar les primeres etapes de les metàstasis prostáticas ha anat canviant. Diversos estudis mostren que una minoria de pacients amb metàstasis primerenques no presenten metàstasis microscòpiques molt esteses com es creia prèviament. Per tant, una minoria d'homes amb menys de cinc metàstasis encara es pot curar amb tractament agressiu amb radiació o cirurgia per eradicar les metàstasis.
Oligometastases
La possibilitat que alguns pacients amb malaltia metastàtica precoç siguin curables es denomina oligometàstasis. La curabilitat de les oligometàstasis ha estat provada amb diferents tipus de càncer, incloent càncers de pulmó , còlon, melanoma i pròstata. Alguns individus les metàstasis dels quals van ser tractats amb cirurgia o radiació han entrat en remissions a llarg termini (Part II d'aquesta sèrie).
En realitat, és bastant fàcil administrar el tractament a una petita quantitat de metàstasis nodals o òssies. La radiació generalment és més fàcil que la cirurgia, però els ganglis limfàtics cancerosos són potencialment extraïbles fent una operació. El factor limitant és el fet desalentador que el tractament pot resultar inútil si existeixin micro-metàstasis no detectades. Si aquest últim cas es produeix, el càncer recau en la línia quan les micro-metàstasis creixen prou com per detectar-les.
L'altra preocupació és que hi ha risc d'efectes secundaris induïts pel tractament.
Tanmateix, quan la radioteràpia s'utilitza hàbilment i només es tracten alguns punts, els efectes secundaris solen ser lleus. Com a màxim, s'han de tractar 4 o 5 punts. Amb un major nombre de metàstasis, la probabilitat de tenir micro-metàstasis és alta. Una altra preocupació és que el tractament de metàstasis òssies pot afectar la funció de la medul·la òssia, que és on resideix el sistema immunitari.
La radiació extensa a l'os és, per tant, una idea molt dolenta. Tanmateix, si l'àrea de medul·la òssia que es tracta és petita, els efectes a llarg termini sobre el sistema immunològic han de ser insignificants.
Les oligometastases són potencialment curables, però no podem determinar per endavant quins pacients oligometastàtics es curaran amb una teràpia agressiva. Tot i que la majoria dels homes amb malaltia oligometastàtica es remeten totalment, només una minoria d'ells roman en remissió permanentment. Per tant, amb l'estat actual de la tecnologia disponible, l'única manera de curar homes que tenen oligometàstasis curables és administrar el tractament a tots els que són candidats potencials.
Els protocols per al tractament de les oligometàstasis es basen en la radiació o la cirurgia per eradicar tots els llocs visibles de la malaltia. Es pot considerar tant la radioteràpia modulada per intensitat ( IMRT ) com la teràpia de radioteràpia estereotàctica (SBRT). El IMRT s'ha utilitzat habitualment per tractar les oligometàstasis que es troben als ganglis limfàtics, mentre que el SBRT és una opció més pràctica (i possiblement més efectiva) per al tractament de metàstasis òssies. El IMRT s'administra en dosis petites durant 6-8 setmanes, mentre que el SBRT utilitza una dosi més alta administrada en menys sessions i generalment es completa en 2 setmanes o menys.
L'augment de l'eficàcia del SBRT pot ser degut al fet que les altes dosis de radiació administrades durant un curt període de temps indueixen una reacció inflamatòria que estimula el sistema immunitari del pacient.
Efecte Abscopal
S'ha demostrat que el SBRT activa les respostes immunes innates i adaptatives. Els estudis han demostrat que, fins i tot amb una única dosi ablativa de radiació al tumor, hi ha un efecte de prevenció de cèl·lules T en els limfàtics de drenatge. Aquesta resposta de la cèl·lula T pot crear un benefici antitumoral mediada per immunitat en què el sistema immunitari del pacient pot atacar el càncer en altres parts del cos.
L'ús de la radiació en un lloc que causa la contracció del càncer en una altra àrea del cos es denomina "Efecte Abscopal".
La teràpia hormonal amb Lupron s'afegeix sovint a la radiació per millorar l'efecte anticancerígen. Lupron potencialment fa dues coses: primer, millora l'efecte de matança de la radiació. En segon lloc, circula per la sang on es pot eradicar la malaltia micro-metastàtica primerenca (quimioteràpia adyuvante amb Taxotere, que també circula per la sang per atacar la malaltia micro-metastàtica, també és possible).
Resultats mitjançant SBRT
He revisat algunes de les teories de fons sobre com tractar malalties metastàtiques quan només hi ha un nombre limitat de llocs metastàsics, pot ser beneficiós i, en alguns casos, fins i tot curatiu. En la reunió de la Societat Americana d'Oncologia Clínica el 2015, el metge Daniel Henderson de l'Hospital Royal Marsden de Londres va informar sobre la seva experiència en el tractament de 21 pacients amb radioteràpia del càncer de pròstata oligometàstica.
El Dr. Henderson va definir el càncer de pròstata oligometàstica com a 1-3 llocs de metàstasi, que normalment es produeixen alguns anys després del tractament radical de la malaltia primària amb cirurgia o radiació dirigida a la glàndula prostàtica. Va assenyalar en la seva presentació que el tractament estàndard és la teràpia de depressió d'andrògen a llarg termini (ADT), que és eficaç en el control del càncer, però té un impacte negatiu en la qualitat de vida, ja que causa fatiga, augment de pes, osteoporosi, pèrdua de múscul, calor flaixos i pèrdua de libido.
En l'estudi, el grup del Dr. Henderson va avaluar el temps que podrien retardar l'inici de l'ADT al tractar el lloc metastàtic amb radioteràpia estereoàctica (SBRT), amb l'esperança que el SBRT retardés la progressió de la malaltia i evités la necessitat d'utilitzar ADT.
Els pacients que van augmentar els nivells de PSA després de la cirurgia prèvia o la radiació es van analitzar amb F-choline PET / CT. Cap dels pacients va rebre tractament hormonal previ.
Quan es va administrar el SBRT, es va obtenir una dosi de 30 Gy en 3 fraccions amb un sistema Cyberknife. El retard de temps abans que es necessitava iniciar l'ADT es va calcular a partir de l'hora del SBRT. El PSA es va revisar cada tres mesos i es va realitzar un escaneig addicional amb F-choline PET / CT quan es necessitava.
ADT paliatiu per a la malaltia metastàtica
Dels 21 pacients, 6 van rebre 3 a 6 mesos d'ADT juntament amb el SBRT. La majoria dels homes només tenien un lloc oligometastàtic, i la majoria dels llocs metastàtics es trobaven als ganglis limfàtics en comptes dels ossos. En general, hi va haver un total de 8 lesions òssies i 20 llocs de ganglis limfàtics tractats. En un seguiment mitjà de 16,7 mesos, el 81% (17 pacients) no han requerit cap teràpia amb ADT. La supervivència mitjana sense ADT és de 28 mesos per a tot el grup. Vint dels pacients van patir una disminució del PSA després del tractament. La reducció mitjana del percentatge de PSA va ser del 84%. No es va observar cap toxicitat per radiació greu per sobre del grau 2. La incidència de toxicitat del CTCAE de grau 1 i 2 (vegeu més endavant *) va ser del 29% (6 pacients) i del 5% (1 pacient), respectivament. No s'ha observat cap toxicitat del grau 3 o superior. En general, el Dr. Henderson i el seu grup consideraven que el SBRT era ben tolerat i avantatjós per retardar l'inici de la teràpia hormonal.
Aquest estudi mostra com les noves oportunitats de tractament resulten de l'aparició de dos nous tipus de tecnologia millorada: en primer lloc, una millor tecnologia d'escaneig que pot detectar metàstasis petites en una fase primerenca abans que la malaltia s'estengui a múltiples àrees del cos.
I en segon lloc, com la radiació més potent és capaç de "esterilitzar" el càncer, alhora que és prou precisa per evitar els òrgans saludables que envolten de qualsevol dany causat per la radioteràpia. Aquest enfocament agressiu de detectar la malaltia metastàtica en el primer moment possible i després iniciar un protocol de tractament agressiu mitjançant l'administració de dosis curatives de radiació és probable que es torni més popular a mesura que la gent s'adona que existeix aquesta opció de tractament.
> Font:
> Chajon, E., Castelli, J., Marseille, H., & De Crevoisier, R. (2017). L'efecte sinèrgic de la radioteràpia i la immunoteràpia: una associació prometedora però no simple. Crítiques de Crítiques en Oncologia / Hematologia , 111 , 124-132.